1例脾腫瘤自發性破裂的護理配合

朱 艷 陸 云 翟安靜

朱艷:女，大專，主管護師

脾腫瘤在臨床上較為少見，又因其缺乏典型的臨床表現，故診斷及治療極為困難［1］。脾臟腫瘤有自發性破裂的可能，且本身常合并血液系統疾患，極易導致出血迅猛，凝血困難［1］，就診時患者常處于失血性休克狀態，給臨床的搶救及護理工作帶來較大困難。2011年12月我院成功救治1 例脾腫瘤自發性破裂的患者，經緊急搶救手術治療和成功的護理配合，使患者在手術室生命得以延續，現將手術搶救及護理體會報道如下。

1 病歷介紹

患者，女，48 歲，因“突發腹痛3 h”于2011年12月27日入院。查體:心率100 次/min，血壓96/59 mmHg，神志清醒，精神萎靡，貧血貌，腹膨隆，觸診軟，左上腹壓痛明顯，無反跳痛，脾區扣擊痛陽性，未捫及明顯腫塊。入院后立即予補液、擴容等治療，急查腹部B 超示:脾實質不均質回聲，腹腔積液。增強CT 示:脾臟多發占位，腹盆腔積液?？紤]脾腫瘤自發性破裂。緊急在全麻下行剖腹探查，術中見腹盆腔中存在大量暗紅色積血，脾區見血凝塊聚集，量約3000 ml。術中診斷:失血性休克、脾腫瘤自發性破裂。取出血凝塊，吸引腹腔中血液，探查脾臟，見脾臟腫大，約15 cm ×25 cm 大小，脾臟多發占位，下極一占位性病變破裂，有1 個4 cm 破口，有活動性出血，決定行脾切除術。術程順利，麻醉平穩，術中出血300 ml，生命體征平穩，術畢安返病房。經一系列治療及護理，患者于2012年1月6日出院。標本術后送病理檢查，病理提示脾臟原發性惡性淋巴瘤。

2 術前準備

2.1 環境及物品的準備 手術室接到手術通知后，立即啟動急診手術應急預案，迅速做好搶救和準備工作。開啟空調凈化系統，將室溫調至22～24℃，濕度調至50%～60%，準備2臺中心吸引裝置，供術中大出血時使用。備齊手術常用物品和器械，詳細檢查各種儀器設備是否完好，連接好電源，并處于待用狀態。

2.2 特殊物品的準備 各種止血藥，搶救藥，溫鹽水，蒸餾水，止血棉，明膠海綿，加壓袋，無菌燈罩及各種特殊縫線。

3 手術配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1 補充血容量，糾正休克 迅速開通2 條靜脈通路，通常用16 號或18 號留置針，盡量選擇上肢靜脈，并抽取血標本做好配血準備。協助麻醉醫師做深靜脈置管，在血液未到之前，可用血漿代用品，如羥乙基淀粉等，快速補充血容量，糾正休克，維持有效循環血量，為手術做好準備。由于血液有被腫瘤細胞污染可能，故不能使用血液回收機。應提前與血庫聯系，準備大量血制品供術中使用。每輸入庫血1000 ml，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10 ml，防止發生低血鈣［2］。

3.1.2 做好心理護理 由于大量失血，使患者處于休克代償期狀態，病情危重，但患者意識尚清醒，多伴有緊張、恐懼心理，甚至有瀕死感。因此我們要做好患者的思想工作，給予適當的解釋安慰，減輕患者緊張、恐懼的心理，有利于救治成功及日后康復。

3.1.3 妥善安置體位 患者進入手術室后，應對患者進行“三核對”，確保無誤。腹腔大出血的患者，生命體征不穩定，手術體位一般采取仰臥位，左背部肋下墊一方墊。為預防臂叢神經損傷，將雙上肢固定于身體兩側。各關節置于功能位置，以軟墊保護，防止受壓，并妥善固定，杜絕身體與金屬物接觸。動脈測壓和靜脈輸液的三通接頭用2 根動脈延長管引出。

3.1.4 注意保溫 大量輸血、輸液容易導致體溫下降，而低體溫、酸中毒、凝血障礙，三者互為因果、惡性循環，是導致患者死亡的重要原因。體溫下降1～3℃，術后切口感染的幾率將增加2～3 倍［3］。術中及術后早期的保溫，具有減少術中出血、術后感染以及降低分解代謝的作用［4］。因此，積極預防患者低體溫的發生，可以減少出血，減少術后感染。術中密切觀察患者生命體征的變化，測量皮膚溫度，隨時調節室溫于22～24℃，可適當增加蓋被。使用液體加溫柜將輸入體內的液體及腹腔沖洗液加熱至37℃，以防止術中低體溫的發生。

3.1.5 嚴密觀察生命體征 密切觀察血壓、血氧飽和度、尿量，監測中心靜脈壓，并根據其變化，判斷患者循環血量的灌注情況及休克程度，及時調整輸液、輸血的速度和量，防止肺水腫的發生。腹腔沖洗前，記錄吸引瓶里的出血量、估算術中所用鹽水墊、大紗布吸血量，正確計算出入量，為正確補液提供依據。術畢檢查各部位皮膚，有無壓瘡及電灼傷的發生。

3.1.6 嚴格執行查對制度 搶救時多是執行口頭醫囑，因此輸液用藥前應全名復述1 遍，正確無誤后方可執行，用過的安瓿、輸液瓶、輸血袋均應放置在固定的位置，以備用后查對。輸血時應嚴格執行輸血查對制度，并嚴密觀察有無輸血反應。

3.2 器械護士配合

3.2.1 嚴格執行清點制度 患者入室后洗手護士立即洗手上臺，整理器械，與巡回護士共同清點用物，手術使用物品擺放有序。精確記憶術中所用物品，對術中止血填塞的紗布、紗墊應與手術醫師及巡回護士詳細核對，并詳細記錄在護理記錄單上。

3.2.2 積極配合止血 打開腹膜后，探查腹腔，見腹腔內有大量暗紅色積血，脾區見血凝塊聚集，及時遞吸引器一邊吸盡腹腔內積血，一邊遞鹽水紗布、長鑷子進行脾臟探查。確認脾腫瘤自發性破裂，有活動性出血，協助醫師行脾切除術。

3.2.3 正確迅速傳遞器械 器械護士應注意力高度集中，密切觀察手術進程，正確有序地傳遞器械，術中配合做到忙而不亂，及時提供止血所需物品，如縫針、縫線、明膠海綿，止血紗布等。

3.2.4 注意無瘤技術 因懷疑脾腫瘤可能為惡性，故切除脾腫瘤器械應單獨放置，不得再使用;暫不使用的器械用無菌巾覆蓋，以減少空氣中暴露的時間;術中切除的手術標本要用彎盤接取;腫瘤切除后更換所有紗布、縫針、手套等接觸過腫瘤的物品，切口周圍加鋪無菌單［5］;減少手術用物的反復使用，將手術中必須使用但又被腫瘤細胞污染的手術器械在蒸餾水中浸泡清洗5 min 后再行使用［6］;在關腹前用大量溫蒸餾水沖洗腹腔及切口，使脫落的癌細胞腫脹、破裂、溶解［6］。

4 體 會

脾腫瘤自發性破裂患者，病情重，手術急，準備時間短，手術室巡回護士要具有良好的心理素質，熟練掌握急診手術應急預案，術前物品準備齊全，靜脈輸液通路要選擇上肢或頸外靜脈。大量輸血輸液擴容，以及時糾正休克。由于懷疑患者為惡性腫瘤，不能進行血液回收，因此只能通過輸庫血來補充血容量，此時需及時與中心血站聯系，請中心血站進行血源調劑。出入量的正確記錄也非常重要，取出的血塊、吸引瓶內的液體、紗布敷料等損失都應正確計算。最后通過及時取血、輸血、輸液和出入量的控制，滿足了患者容量需要。密切觀察患者的生命體征，嚴密觀察其有無輸血反應，注意保暖，防止低體溫的發生。器械護士應熟練掌握手術器械的名稱及其用途，了解每一個手術步驟及配合技巧，動作迅速，及時準確地傳遞器械;要有嫻熟的技術和較強的責任心以及訓練有素的急救應變能力;嚴格遵守無菌和無瘤操作;嚴格執行清點制度?？傊?，全面系統的護理搶救措施是保證手術成功的關鍵。

［1］鞏 鵬，王忠裕，賈友鵬，等.脾原發腫瘤的診斷和治療［J］.中國普通外科雜志，2008，17(9):908-910.

［2］李小寒，尚少梅主編.基礎護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:314.

［3］朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復外科理念與圍手術期護理［J］.中華護理雜志，2008，43(3):264-265.

［4］薛盈川，陸 薇.快速康復外科模式在腹部手術護理中的應用［J］.上海護理，2010，10(5):70-72.

［5］張劍英，楊美玲，吳玉松，等.手術用物攜帶腫瘤脫落細胞的病理學觀察［J］.護理學雜志，2007，22(16):57-58.

［6］李 楠，張 敏，孫建荷，等，微波誘導高溫原位滅活切除脊柱惡性腫瘤患者的特殊護理配合［J］.中國實用護理雜志，2010，5:14-16.