表格化管理在手術患者安全管理流程中的應用效果研究

張志剛 趙文英 王淑霞

手術室是一個有創操作多、風險高的科室，如何使護理安全管理流程更加科學、規范、嚴謹，使醫護人員的工作有章可循，各項操作有據可查，提高工作效率，保證患者安全，是護理管理工作者必須認真思考和研究的問題。2009年3月，我院多科室協作，圍繞以患者為中心，對患者安全管理流程進行了重組，同時完善了護理文件的種類、格式，規范了手術室護士的操作［1］，將各項護理措施落實到實處，有效減少了差錯事故發生。現總結報道如下。

1 臨床資料

我院為三級甲等醫院，手術間18個，年手術量9200臺，護士42名，其中副主任護師2名，主管護師20名，護師16名，護士4名。

2 方法

2.1 依據護理文件種類 隨著《醫療事故處理條例》的出臺，護理文件已成為醫療事故舉證的重要依據，手術護理文件是手術室護士記錄患者術中病情變化、治療處理經過、醫療用品的使用及器械清點情況的詳細文字材料。為了進一步提高手術護理文件的書寫質量，我科依據《手術患者訪視表》、《溫馨提示表》、《手術患者接送登記表》、《接患者通知單》、《安全核查表》、《風險評估表》、《手術清點單》、《臨時醫囑單》，每月對護理文件質量進行檢查，發現問題及時糾正，不斷完善護理文件的內容。

2.2 護理文件的應用

2.2.1 《手術患者訪視表》、《溫馨提示表》 術前1 d，巡回護士到病房訪視患者，工作內容包括:查閱病歷，了解病情，核對姓名、床號、性別、年齡、病歷號、手術名稱、手術部位、腕帶標識、手術部位標記，并做好患者的心理護理，消除其緊張恐懼情緒。向患者及其家屬介紹手術室環境、麻醉體位、手術體位、手術日術前術中的注意事項，巡回護士、患者或家屬在《手術患者訪視表》中簽字。術后3 d，專人到病房回訪患者，做出評價，征求意見，該表存留在手術室。為了使患者及其家屬更好地理解并配合完成術前準備，我科將術前、術中注意事項配合要點編寫為《溫馨提示表》，發放給患者仔細閱讀。

2.2.2 《手術患者接送登記表》、《接患者通知單》 手術室護士持內容填寫齊全的《接患者通知單》到病房核對患者信息，《手術患者接送登記表》分為術前部分和送患者返回兩部分，術前部分由病房護士遵醫囑為患者執行并填寫，手術室護士與病房護士雙方核查后簽全名，內容包括尿管、胃管、備皮、術前針、首飾、衣物、牙齒、皮試結果、所帶藥物、病歷、放射片等。手術結束，巡回護士將送患者返回部分填寫齊全，內容有出室時間、病歷、首飾、衣物、攜帶特殊物品、術后去向、引流管，到病房后與病房護士交接無誤后雙簽字。

2.2.3 《安全核查表》、《風險評估表》 2009年護理部、醫務處分別對手術科室醫護人員進行培訓，認真學習《2009年患者安全目標》，由醫務處、護理部、手術室共同制定了《手術患者安全核查表》、《手術患者風險評估表》、《手術患者安全核查流程》，醫護人員認真學習，工作中認真執行，核查由手術團隊共同完成(手術團隊由手術室護士、麻醉師、手術醫師三方組成)。

2.2.3.1 麻醉實施前核查 由麻醉醫師主持，共同確認患者姓名、性別、年齡、手術部位及標識、手術方式，檢查是否與腕帶相一致。

2.2.3.2 手術開始前核查 由手術醫師主持，手術開始前暫停1 min，手術醫師陳述患者姓名、手術部位、手術方式、手術體位、手術風險預警、預計手術時間、預計失血量、強調關注點。麻醉醫師陳述強調關注點、術中應對方案。巡回護士陳述，手術器械、物品清點完畢并滅菌合格、儀器設備完好情況;術前應用預防性抗生素情況;相關影像資料，術中體內植入物準備一切就緒后，方可開始手術。

2.2.3.3 手術結束前核查 由巡回護士主持核查，與手術醫師、器械護士共同清點手術用物，三方確認無誤后，方可關閉切口并認真記錄。

2.2.3.4 患者離開手術間前核查 手術結束患者離開手術間前，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士最后共同核對一次患者姓名、病歷號，共同確認記錄實施手術的名稱、手術標本、術中出血量，檢查皮膚的完整性、各種管路情況及患者去向。

2.2.4 《手術清點單》 手術開始前，巡回護士和器械護士共同清點所有物品，關閉體腔前第2次清點，關閉體腔后第3次清點，手術結束皮膚縫合后再次清點所有物品。術中添加物品及時記錄，手術結束雙方簽全名。

2.2.5 《臨時醫囑單》 術前，抗生素由病房帶入手術室，巡回護士根據醫囑執行，認真核對皮試結果，嚴格執行“三查七對”，抗生素輸入時間及執行者姓名簽于《臨時醫囑單》的執行時間和執行者簽字欄中。

3 討論

3.1 多科室協作，流程更合理 《手術患者接送登記表》使用初期，手術室護士填好帶到病房，與病房護士核對交接患者，由于病房護士經常發生術前準備不充分或不及時的情況，2009年經護理部協調，改由病房護士填寫《手術患者接送登記表》的接患者部分，根據表中的術前準備項目為患者做術前準備，接患者時雙方核對并簽字。護理部、醫務處制定了術前預防性應用抗生素的流程，病房醫師下醫囑，病房護士做皮試，手術室護士將抗生素帶入手術室，于開皮前0.5～1 h內，遵麻醉醫師醫囑巡回護士給患者用藥。這樣流程更趨合理，科室間密切合作，藥物交接清楚，護理部、醫務處發現問題及時協調解決，歸避了醫療風險的同時，也提高了科室間合作的工作質量，保證了患者手術安全。

3.2 表格設計合理，提高依從性 表格使用之前，護理部、醫務處依據國家法律、法規、臨床指南、科學文獻做為參照制定初稿［2，3］，由使用科室提出意見和合理化建議，盡量減少護士的書寫量，使責任明確，修改完善之后再開始使用。醫護人員在填寫時只寫數字部分或在相應的選項上打鉤即可，減輕了文字書寫的繁瑣，提高了醫護人員使用的依從性，更重要的是節約了護士的工作時間，提高了手術室護理工作質量。

3.3 責任心增強，保證醫療安全 手術室的護理工作已經由傳統的針對疾病進行單純的手術配合擴展為圍手術期的全面護理，從術前訪視、術中配合到術后的回訪，給患者提供全面的、連續的護理服務，確保護理的連續性、完整性、系統性。通過改進表格的應用過程，護士的各項操作都可追溯，明確了患者和醫護人員各自的權利與責任，護士的責任心增強，能夠認真執行各項規章制度和表格書寫規范，保證了患者圍術期的護理安全。

總之，手術室是高風險科室，手術室護理質量管理是醫院質量管理的重要環節，直接影響醫療效果和患者預后;手術護理安全是為患者提供優質服務的基礎，是保證手術質量的根本［4］。護理部、醫務處、臨床科室、麻醉科、手術室分別成立了護理文件組，每月進行質量檢查與講評，科室內分析相關原因，制定相應的獎懲制度，使護士自覺地進行自我管理、自我監控，充分調動了其主觀能動性［5］，保證了護理文件的質量及患者安全。

［1］錢 靜，范素紅.手術室整體護理中護理文件的應用［J］.護理實踐與研究，2011，8(15):86 －87.

［2］趙書云，楊圣俊，李玉琢.手術安全核查制度的實施和效果［J］.中華護理雜志，2011，46(3):265 －266.

［3］孫 娜，廖 磊，封宗超.引入質量持續改進流程保障患者安全［J］.中國病案2011，12(4):22 －24.

［4］田 艷.手術室護理差錯及防范措施［J］.中國誤診學雜志，2010，10(8):1854 －1855.

［5］陳相平，張桂琴.加強護理文件書寫質量控制和管理措施的探討［J］.護理實踐與研究，2010，7(11):57 －59.