預見性護理程序在心胸外科病人圍手術期壓瘡預防中的應用

劉新鳳 張亞超 張立紅

手術病人是院內壓瘡發生的高危人群［1］，一旦發生壓瘡，不僅增加了護士的工作量，而且發生壓瘡之后引起的治療費用要遠遠大于預防費用，易導致家屬的不滿甚至引起護理糾紛。我科從2009年開始實施壓瘡預見性護理即超前護理［2］，對圍手術期病人進行壓瘡危險因素動態評估，預料可能發生的潛在問題，作出準確的護理判斷，采取相應的護理干預措施，有效地控制圍手術期病人壓瘡的發生率，從而有效地降低護理風險。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1～12月心胸外科手術病人252例設為對照組，其中男150例，女102例。年齡6個月～76歲。2009年1～12月心胸外科手術病人320例設為觀察組，其中男180例，女140例。年齡6個月～74歲。疾病種類包括:食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、肺大泡、冠心病、風濕性心臟病、先天性心臟病。兩組病人在性別、年齡、病情程度等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組入院后采用心胸外科常規護理措施。觀察組除接受常規護理外，應用美國健康政策與研究機構推薦的諾頓壓瘡評分量表及根據專科特點制定的評估項目進行壓瘡危險因素動態評估，預見性實施護理干預措施。

2 預見性護理程序

2.1 動態評估

2.1.1 入院評估 應用諾頓評分量表進行壓瘡危險因素評估，若評分小于14分，則病人有發生壓瘡的危險。

2.1.2 手術前評估 根據專科特點對病人體重、麻醉方式、相關血液化驗指標、有無明顯骨骼畸形4項內容進行評估。

2.1.3 手術后評估 應用諾頓評分量表各項加專科評估項目進行評估:有無呼吸機輔助呼吸、氣管插管、面罩給氧、持續血壓監測、引流管，術后體位的要求，還有體溫的改變、循環不穩定、腎功能不全、代謝性酸中毒、電解質紊亂等因素均與壓瘡的高度風險顯著相關，特別是低血壓更值得警惕［3］。

2.2 預見性護理干預

2.2.1 入院后壓瘡預防護理干預 術前觀察組病人諾頓量表評分小于14分共15例，占4.69%，分別為風濕性心臟病10例，均為心功能Ⅳ的病人，輕微活動既出現心慌、氣短，需絕對臥床;食管癌3例，為不能進食，呈惡病質;肺癌2例，為反復咳血、活動嚴重受限病人。護理干預:護士首先與病人及其家屬對發生壓瘡的危險因素進行共同評估，使其了解壓瘡的發生、發展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護理。應用氣墊床，每班要檢查氣墊床的充氣情況，并根據病人的體重調整充氣程度。定時翻身，或側臥位呈30°角，皮膚受壓處和骨隆突處貼減壓貼或保護貼膜或給予賽膚潤等皮膚保護噴劑，以減輕皮膚壓力和摩擦力，搬運病人時可通過提起床單來抬高病人以減少摩擦。

2.2.2 手術過程中壓瘡預防護理干預措施 對觀察組術前評估體重≤標準體重20%的3例、全麻體外循環手術200例、貧血1例病人術中給予皮膚受壓部位貼減壓貼膜，可有效緩解受壓皮膚壓力;對非體外全麻手術116例給予術中皮膚受壓部位及骨隆突明顯部位貼康惠爾透明貼膜保護，既經濟實惠，又可確保術中皮膚安全。病房護士與手術室接診護士嚴格交接班，防控手術過程中病人皮膚出現壓瘡。

2.2.3 手術后壓瘡預防護理干預措施 術后3 d是病人壓瘡的高發時段，皮膚潮濕、感覺知覺變化和移動、摩擦力和剪切力是引發壓瘡的高危因素［4］，因此護理人員應對病人進行全面評估，實施個體化護理干預措施。

2.2.3.1 手術完畢病人回病房后接診護士應嚴格檢查全身皮膚情況，準確記錄，如發現皮膚異常，及時采取措施。

2.2.3.2 不能下床活動期間應用氣墊床，骶尾部及骨隆突處貼減壓貼或皮膚保護貼膜，病情允許盡量間斷給予側臥位30°角，減輕皮膚壓力，需半臥位的病人抬高床頭盡量不超過30°，同時給予抬高床尾，使病人屈髖30°，這樣可防止身體下滑并擴大身體支持面，防止剪切力的損害。

2.2.3.3 持續血壓監測的病人，血壓計袖帶不要直接接觸皮膚，在與皮膚接觸處墊小毛巾或棉質軟布，預防血壓計袖帶長期綁在肢體處引起的皮膚損傷。

2.2.3.4 持續面罩吸氧的病人，面部給予保護膜貼敷，預防面罩造成的面部皮膚壓瘡。

2.2.3.5 四肢活動受限的病人給予四肢帶腕圈。

2.2.3.6 帶尿管病人注意保持會陰部皮膚清潔干燥，尿管固定皮膚處采取高舉平臺固定法，預防管道固定不當造成的皮膚壓瘡;大小便失禁的病人會陰部給予賽膚潤噴劑或皮膚保護膜噴劑，預防潮濕造成的皮膚潰瘍。

2.2.3.7 妥善固定胃管、引流管、心電監護導線等管道和線路，應使用低敏膠布，采用無張力固定，防止管道和線路長期壓迫一處皮膚，應定時檢查、調整管道和線路固定位置，防控管道和線路壓迫引起的皮膚壓瘡。每小時檢查氣管插管位置是否正確，固定是否妥當，以預防壓瘡性口炎。

2.2.3.8 24 h給予更換心電監護電極片位置，預防電極片造成的皮膚破損。

2.2.3.9 遵醫囑準確、按時用藥，維持生命體征穩定，及時糾正水、電解質紊亂、酸堿平衡失調，盡可能降低壓瘡潛在危險因素。

3 結果

對照組病人發生壓瘡10例，發生率為3.97%，其中術前出現Ⅰ期壓瘡2例，術中出現Ⅰ期壓瘡2例、Ⅱ期壓瘡1例，術后出現Ⅰ期壓瘡2例、Ⅱ期壓瘡3例;觀察組病人無壓瘡發生。

4 討論

4.1 強調預防重于治療的壓瘡護理理念 從評估風險、預測風險、化解風險、防范風險的角度展開壓瘡護理實踐。要實現壓瘡前瞻性管理和全程動態監控［5］。

4.2 使用評估量表結合專科具體情況科學實施動態評估制定個體化預防措施是預防壓瘡的關鍵，對照組1例31歲女性先天性心臟病手術病人術前查血紅蛋白為108 g/L，術中出現Ⅱ期壓瘡。觀察組1例18歲女性先天性心臟病病人入院時血紅蛋白為90 g/L，通過輸血、營養支持術前血紅蛋白升至106 g/L，術中給予受壓皮膚及骨隆突部位貼減壓貼膜，術后應用氣墊床，骨隆突及引流管周圍皮膚使用賽膚潤噴劑，通過采取個體化預防措施，患者未發生壓瘡。

4.3 正確認識壓瘡危險部位 除骨突出部以外，需要特別關注的危險部位還應包括電極片造成的皮膚破損，血壓袖帶形成皮膚受損，引流管、導聯線的壓迫性潰瘍以及氣管插管導致的壓瘡性口炎［3］。對照組1例病人因持續血壓監測，袖帶長時間捆綁造成Ⅱ期壓瘡。1例先心病患兒因電極片2 d未更換部位造成局部皮膚破潰。觀察組病人通過采取每24 h更換電極片位置，在血壓計袖帶與皮膚接觸處墊小毛巾或棉質軟布，采取有效措施預防各種管道對皮膚的壓傷，確保了本組病人皮膚完好無壓瘡。

實施預見性護理程序進行壓瘡危險因素動態評估，對病人術前、術中、術后環節進行三級質控，預見性實施相應護理干預措施，有效的控制了壓瘡的發生率，降低和控制了護患糾紛的幾率，提升了病人及家屬對護理工作的滿意率。

預見性護理是護士有目標的、有預見性地為護理對象提供最優質服務的科學工作方法，遵循先預防、后治療的原則，可消除護理不良事件的隱患或一旦發生及時給予正確而有效的治療［6］。

［1］謝小燕，劉雪琴，徐世元.外科術后病人發生壓瘡的危險因素分析［J］.解放軍護理雜志，2006，23(5):46.

［2］溫秀英，焦海英.預見性護理在急性腦出血病人中的臨床應用［J］.中國中醫急癥雜志，2006，1(3):20 －21.

［3］畢紅月，王欣然，韓斌如.ICU壓瘡高危病人的預防［J］.護理研究，2010，24(4):1086.

［4］王久峰，王欣然，岳 鵬.外科病人圍術期壓瘡風險評估及其危險因素分析［J］.護理研究，2009，23(3):590.

［5］王翠玲.壓瘡護理中存在的誤區及對策［J］.護理研究，2009，23(5C):1375－1376.

［6］李素芳，呂元紅，段偉莉.危重癥新生兒醫源性皮膚損傷的預見性護理［J］.護理學雜志，2007，22(13):38，40.