監護室綜合征的相關因素及護理進展

湯育英

(復旦大學附屬金山醫院，上海 200540)

監護室綜合征(ICU綜合征)是指患者在ICU監護期間出現的以精神障礙為主、兼具其他一系列表現，如:譫妄狀態、思維紊亂、情感障礙和行為和動作異常等的一組臨床綜合癥［1］。也稱之為ICU精神障礙、ICU譫妄等。目前，國內相關文獻報道，其發生率為20% ～40%［2-3］。它的出現，既可能是疾病本身的臨床表現，也可能是疾病發展變化的先兆癥狀，導致延遲康復，使住院天數的延長和治療費用增加［4］。為防止ICU綜合征的發生，國內外學者近年來對其進行了諸多研究。現就ICU綜合征的基本概念、臨床表現、發生的相關因素及護理進展綜述如下。

1 ICU綜合征概況

1.1 ICU綜合征概念 ICU綜合征是指ICU監護過程中出現的以精神障礙為主，兼有其他表現的臨床綜合征［5］。這一概念于1966年提出，McKegney報道了因ICU監護引起的精神障礙疾病的病例，并首次使用了“intensive care syndrome”的概念［6］。之后，隨著 ICU在世界各國的普及，關于ICU綜合征的概念越來越明確。1985年，日本學者黑澤尚將之改進，提出ICU綜合征新概念，即在ICU監護的患者意識清醒2～3 d后出現譫妄狀態和其他病征，并且這些表現在轉出ICU 3～4 d依然存在的，稱為ICU綜合征［5］。在此基礎上，McGuire等［7］提出不同看法，認為ICU綜合征臨床表現與譫妄相似，且該命名暗示患者的疾病可能由非器質性病因引起，有可能會誤導診斷和治療，不利于患者的康復，因此建議不使用該名稱。但是“ICU綜合征”這一概念，在實際臨床工作中仍舊廣為使用。

1.2 ICU綜合征的病因及發生率 ICU綜合征是在ICU環境應激以及可以改變腦功能的因素等各種因素的綜合作用下出現的臨床綜合征，其病因較為復雜，主要有原發病或原發病并發癥(如感染、休克、脫水等)、ICU環境因素和藥物因素等［8］。關于其發生率，文獻尚無確切統計，已有的報道結果也不盡相同。Eisendrath［9］認為，約有10% ～20%的心臟手術患者會出現此征，且除非強調預防措施，否則在ICU停留時間較長，發病率較高;他還發現此征罕見于16歲以下心臟手術后兒童。楊霞等［10］對201例入住ICU的危重患者研究提示，ICU綜合征發生率為26.9%，這與國內相關文獻報道其發生率為20% ～40%相符［2-3］。

1.3 臨床表現［11］綜合各方研究結果，多數學者認為，ICU綜合征主要有以下癥狀:①譫妄。最為常見，患者表現為煩躁不安，言語錯亂、幻聽或幻視、感覺人在空中漂浮。②思維紊亂。主要表現為2種形式:一為聯想過程障礙，如思維破裂等;另一種形式是妄想等。③情感障礙、意識混亂、定向力障礙和判斷力障礙。除少數表現為情感高漲和欣快外，多數表現為情感抑郁，嚴重者可表現為恐懼、焦慮和罪惡感，并有自殺的念頭和行為等。④行為動作異常。行為動作表現多種多樣，如亂喊亂叫、撕衣毀物、打人罵人等。⑤智能障礙。老年患者在ICU監護中(或后)發生的癡呆，屬智能障礙范疇，也是本征的表現之一。⑥注意力不集中、記憶困難、答非所問等。⑦疲倦、嗜睡、意氣消沉、淡漠、退縮、憂愁、害怕、被害念頭、敵意。⑧其他癥狀 如失眠、頭痛、腰背痛、便秘或腹瀉、皮膚異樣感等。

2 ICU綜合征發生的相關因素

2.1 患者個體因素

2.1.1 性別因素 楊霞等［10］對201例入住ICU的危重患者研究提示，男性發生率明顯高于女性，可能與女性忍耐性好于男性有關;其中女性患者129例，發生例數25例，發生率為19.4%，男性患者72例，發生例數29例，發生率為40.3%(P ＜0.05)。

2.1.2 年齡因素 患者的年齡也是影響ICU綜合征發生的一個因素。武秀娟［12］認為，由于老年患者生理機能減退，尤其是腎上腺皮質機能低下，使患者對原發病和手術打擊的應激反應能力下降，且由于疾病原因，老年患者一般身體狀況差，自理程度降低，患病后很容易對疾病及其預后產生消極情緒，從而導致ICU綜合征的發生。

2.1.3 個性特征及心理因素 不同心理應激能力的患者，面對外界刺激時所作出的反應也有很大差別，如某些長期患病或突發重病的患者，不能適應喪失自我照顧能力的現狀，尤其是那些平日里獨立生活自理能力較差、而家庭和社會地位較高的患者，更難以適應ICU的環境，ICU綜合征的發生率也相應更高［6］。燕純叔［13］對入住ICU的250例患者臨床心理狀態分析顯示，文化程度較高的176例患者中，有124例不愿入住ICU，顯著高于文化較低的患者74例(P＜0.01)。因為文化較高的患者自我保護意識較強，考慮問題較復雜，容易導致情緒不穩定。

2.1.4 對疾病認識不足 患者不良心理反應的嚴重程度與病情輕重并不一定成正相關，這主要與患者對疾病的認識有關［5］。楊鳳鳴［14］對150例 ICU 患者研究顯示，60例危重癥患者由于對突發的病情缺乏心理準備，認為自己病情嚴重會危及生命，產生十分明顯的恐懼感和威脅感。

2.2 環境因素 由于手術后治療和護理的特別需要，ICU的環境具有其自身的特殊性。有研究表明，環境在ICU綜合征的發生中起著重要作用［15］。

2.2.1 照明 為了監護的需要，ICU中24 h都使用人工照明，使患者分不清晝夜;多數人在明亮的環境下難以入睡，這些都導致患者睡眠形態紊亂［16］。研究顯示，睡眠形態紊亂或喪失是ICU常見問題，而睡眠喪失是導致ICU綜合征的主要病因之一［17］。

2.2.2 噪音 Kahn［18］等認為，噪聲主要來自談話、監護報警、呼吸機等，這3類噪聲分別占噪聲總量的26%、20%和8%。噪音超過60分貝就會導致患者煩躁不安、刺激患者的交感神經，使心率加快、血壓升高、壓力感和焦慮感加重，疼痛感加劇，使患者感到抑郁、頭痛、幻覺、入睡困難和晝夜睡眠節律倒轉［19］。

2.2.3 儀器設施 由于特殊治療監護需求，ICU室內放置的多種搶救設備和安放在患者周圍的許多陌生管道、約束設備、儀器導線等都會給患者一種受拘束的感覺，使其產生恐懼、焦慮的心理反應。

2.2.4 限制探視和信息缺如 監護病房需控制感染，因而謝絕探視，患者與親友隔離，易產生分離性焦慮。ICU患者缺少外界信息，病室氣氛嚴肅，醫護人員忙于各種救護處置，無暇與患者充分交流，使患者得不到及時的信息;另外，有些患者由于病情原因不能與醫護人員交流，如氣管插管及氣管切開行呼吸機輔助呼吸的患者，均可因信息缺如而產生孤獨、恐懼、憂郁、厭世等消極情緒反應。

2.3 其他因素

2.3.1 手術因素 手術對于患者來說，不僅僅是一種軀體上的創傷，同時也帶給其巨大的心理沖擊。患者對于手術往往存在較多顧慮，如怕痛、擔心自身生命安全及由于手術而帶來的形體和功能上的特定損害等［20］。楊忻等［20］對21例腫瘤全身麻醉術后患者 ICU綜合征研究表明，隨著手術范圍的增大，手術時間的延長，其發生率呈現逐漸增高的趨勢。

2.3.2 藥物因素 在對危重患者實施治療的過程中，某些藥物可導致患者出現一系列不良心理反應。如使用利多卡因治療心律不齊，當靜脈滴注速度達到4 mg/min時，大部分患者可出現譫妄等精神癥狀［5］。將巴比妥類，抗膽堿能藥(尤其是東莨菪堿)作為術前用藥，將增加麻醉蘇醒期興奮、煩躁的發生率。氯胺酮麻醉后的患者發生情感改變的概率較高，因麻醉性鎮痛藥引起的蘇醒延長，常用納洛酮進行拮抗，但納洛酮同時會逆轉阿片激動劑的所有作用，包括鎮痛。患者會突然出現疼痛，引起明顯的交感神經興奮等［14］。

2.3.3 監護時間 患者在ICU滯留時間越長，與外界隔離時間越長，ICU環境及各種社會心理因素對患者的刺激就越大，患者由此而產生的不良情緒也越多，其發生ICU綜合征的概率也就越大。熊澗秋等［21］對430例體外循環術后ICU患者分析表明，滯留時間≥5 d的289例患者中有76例(26.3%)發生ICU綜合征，滯留時間＜5 d的141例患者中有17例(12.06%)發生ICU綜合征。提示患者滯留時間越長，其ICU綜合征發生率越高。

2.3.4 經濟狀況 患者的經濟收入、醫藥費報銷比例是ICU綜合征發生的相關因素。部分患者經濟基礎差，患病后擔心醫藥費用問題而產生焦慮不安的心理，甚至抗拒治療。這與我國國情密切相關，國外文獻對此尚未見報道［22］。

3 護理對策

3.1 改善環境 保持室內清潔、整齊、舒適、安靜、溫濕度適宜(溫度18～22℃，濕度50% ～60%)，設備應擺放整齊，燈光可使用柔和光線，不要直接對著患者的眼睛，房間設有窗戶和鐘表置于患者視野范圍。妥善安排治療操作時間，盡量保持患者白天清醒，夜晚睡眠，為患者創造一個良好的休養環境。患者之間用屏風或窗簾隔開，以避開搶救對患者心理感應帶來的消極影響。Kahn等［18］將噪聲按其來源分為兩類:一類與機器有關，不可控;另一類與人的行為有關，可控。并且認為50%以上的噪聲屬于后者，是可控的。醫務人員盡量避免在患者床邊討論病情，大聲喧嘩，呼吸機、監護儀等儀器設備發出的聲音調至合適大小。

3.2 嚴密觀察病情，提高操作技能 早期評估精神障礙發生的危險因素，積極治療原發疾病，是預防ICU綜合征發生的重要措施之一。有研究表明，危重患者首先渴望得到最佳和最及時的搶救，醫護人員嫻熟的醫療技術操作、嚴謹的工作作風，不僅是使患者轉危為安的保證，也是使患者消除恐懼，獲得安全感的重要保證［18］。護士應熟練掌握儀器的性能、操作規程、注意事項，并能對有關數據、圖像、檢驗結果做出正確分析與處理，對患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當監護儀報警時，要沉著鎮定，反應迅速，避免造成緊張氣氛。同時應具有敏銳的觀察力，對患者的任何一個細微變化，如突然近事記憶減退、皮膚異樣感和行為動作反常等都要認真分析，并予以詳細記錄和及時處理。

3.3 加強溝通交流 語言交流是護理過程的一個重要部分，這個過程能夠減少患者的焦慮和憂郁，并從感情上激發患者［23］。對患者提出的疑問，除了其心理難以承受的信息以外，一般信息應如實告訴患者，使其對診療情況有數，減少其猜疑和憂慮［15］。護士在對患者進行語言溝通的同時，需注意配合微笑的面容、鼓勵的眼神、恰當的皮膚接觸等非語言溝通，以達到良好的溝通效果。對部分因氣管插管或氣管切開而不能進行語言交流的患者，護士可通過手勢語、圖片卡、寫字板，通過對患者表情、動作、口形等的觀察來判斷患者想要表達的意圖。此外可適當放寬探視限制。利用患者親友的探視，為患者提供情感上的支持和心理上的安慰，以減少其孤獨、寂寞、抑郁、焦慮等不良情緒的產生［24］。醫護工作分工不同，目標一致，加強醫護間的相互溝通，有助于對患者病情、診斷、治療、護理等方面達成一致，減少和避免主觀分析、判斷的差異。在患者病情允許的條件下，酌情考慮讓其盡快轉出ICU病房，以預防或緩解患者ICU綜合征的發生。

3.4 注重心理支持，實施個性化護理 護士應理解、尊重患者，細致地觀察患者的心理反應，針對性地采取心理護理措施，通過開導、解釋、安慰等方法，減輕或消除患者的心理障礙［25］。為避免語言上的不慎重帶給患者的不良刺激，醫護人員應盡量不要在患者床旁討論病情;對焦慮、抑郁的患者，護士要積極主動地與患者及家屬進行交流、溝通，及時了解患者焦慮、抑郁產生的原因、程度及其心理承受能力，必要時掌握患者的家庭情況、文化程度、工作情況，取得多方面的幫助和支持，以減輕其焦慮抑郁;同時，護士在對患者實施每項護理操作時，需充分考慮每位患者的社會地位、文化層次、生活環境及宗教信仰、性格、信念等不同的個性特征，有針對性地為其提供個性化護理。

3.5 舒適護理 ①進行及時有效的鎮痛:54%術后患者的疼痛比醫護人員想像的要嚴重得多，92%的患者迫切需要術后鎮痛［26］。有研究提示，護士通報給患者的安全而有效的疼痛處理信息將增加治療的順應性，使患者的疼痛得到控制，減少焦慮的發生［27］。②保持體位的舒適:給予合適的臥位、適當的墊襯、必要的翻身按摩及肢體活動，能減少患者的不適、煩躁。③盡量減少約束帶的使用對危重患者限制活動的措施被稱為“保護措施”，但在實際使用中存在不自覺的傷害。其結果使患者產生明顯的心理反應，如激動、逆反、喪失尊嚴、恐懼及其他相關的復雜變化。對于精神狀態異常的患者禁忌使用約束性治療，可酌情使用藥物治療。④避免暴露隱私:盡可能減少ICU患者全身裸露的次數和時間，在為患者擦浴、導尿或灌腸等處置及患者大小便時，隨時給予遮擋，使患者感到被尊重，防止不安、抑郁的產生。

3.6 音樂療法 音樂是一種特殊的語言，悠揚適宜的旋律可是人放松、產生其他交流所達不到的效果。音樂刺激可使腦垂體釋放內啡肽而起到鎮痛作用，緩和交感神經的過度緊張，促使感情情緒鎮靜化，使患者情緒鎮定，并可抑制各種各樣的壓力反應，減少或預防ICU 綜合征的出現［28］。

3.7 中醫耳壓療法 減少或消除ICU綜合征，除了上述治療及護理外，傳統的中醫治療也有一定效果。曾影紅等［29］報道，對63例ICU綜合征患者進行中醫耳壓療法，總有效率約68.3%，且此法具有較好的療效，無損傷、無不良反應、操作簡便和經濟等優點。

4 小結

ICU綜合征的發生常常是多種原因導致的，降低ICU綜合征的發生率是隨著醫學模式的改變，對護理人員提出的更高層次的要求。作為ICU的護士，應該有防止此類患者發生本征的強烈意識，熟練掌握本征發生的相關因素及相應護理對策，預防或緩解患者的ICU綜合征，促使其早日康復。

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