恩度聯合順鉑腹腔灌注治療惡性腹水1例護理

顧玲俐

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

惡性腹水是晚期或復發惡性腫瘤引起的嚴重并發癥之一，50%左右晚期或復發的惡性腫瘤患者在其病程中可能出現惡性腹水，中位生存時間常僅有幾個月。惡性腹水會引起一系列的臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質量，積極的綜合治療對改善患者預后有重要意義。腹腔化療作為惡性腫瘤綜合化療的一部分，已越來越多地被運用到臨床，近年來，恩度(重組人血管內皮抑制素)作為血管生成抑制類新型生物制品聯合化療藥物應用于腹腔灌注，可減少惡性腹水的產生。2011年10月15日我科收治了1例胃印戒細胞癌Ⅳ期腹膜轉移伴大量腹水的患者，經過靜脈化療及恩度聯合順鉑腹腔灌注治療后，腹脹明顯好轉，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，46歲。診斷為胃印戒細胞癌Ⅳ期腹膜轉移伴大量腹水。患者在明確診斷后于2010年10月13日起予以EOX方案化療2個療程，具體為表阿霉素70 mg/d1+奧沙利鉑200 mg/d1+卡培他濱150 mg每天2次口服d1～14(第2個療程表阿霉素增加到80 mg)，患者第1個療程靜脈化療后腹脹明顯好轉，但2個療程后腹水明顯增多，難以控制。遂更改化療方案為FOLFIRI+C225(西妥昔單抗)，具體為伊立替康300 mg/d1+5-Fu 0.625 g靜脈推注/d1+5-Fu 4 g靜脈滴注46 h，C225首次700 mg，后每周400 mg靜脈滴注。患者2個療程化療后腹水未見明顯控制，腹脹較前加重。遂予2010年12月15日起每周予腹腔引流+腹腔化療共4次，具體為紫杉醇90 mg+生理鹽水500 mL，但治療后腹水控制欠佳，疾病繼續進展。遂予2011年1月13日予順鉑60 mg腹腔用藥。1月14日予以表阿霉素80 mg/d1+依托泊苷0.1/d1～3+5-Fu 3.25 g/120 h靜脈化療1次，之后出現Ⅳ度中性粒細胞缺少性發熱，考慮患者對該方案耐受性差，2月22日更改方案為多西他賽60 mg/d1+5-Fu 1.625 g/48 h第1天與第8天同時予順鉑每周1次腹腔化療、恩度30 mg每周3次腹腔用藥，用藥后腹脹明顯好轉。該患者共完成了16周的腹腔灌注，一般情況穩定。

2 護理

2.1 腹腔灌注前的護理 患者在治療前應檢查血常規、肝腎功能和心電圖，正常后予腹腔穿刺留置Arrow單腔深靜脈導管，用于腹水引流和藥物的灌注，避免反復穿刺造成損傷。穿刺時囑取患者平臥位，穿刺過程中不能隨意變換體位。

2.2 腹水引流的護理 在腹腔給藥前要盡可能放干凈腹水，否則療效受影響。首先視患者的具體情況決定引流腹水的速度，放腹水時應緩慢勻速，避免速度過快造成腹壓突然降低而致血壓下降，或可引起水電解質代謝紊亂等反應。也可行腹帶加壓，保持一定的腹腔壓力，防止腹壓下降過快。每次引流腹水盡量要引流干凈，但每次的放液量應根據病情決定，一般不超過3 000 mL［1］。引流過程中要觀察引流液的顏色、量，觀察引流管是否通暢，如發現呼吸、心率加快，即停止引流。

2.3 腹腔灌注的護理 腹腔灌注液量應大，大容積藥液易克服腹腔內液體自由流動阻力，同時要根據患者的具體情況決定最合適的藥液容量，腹腔灌注液應為生理鹽水。一般在腹腔灌注前30 min，先靜脈常規給予止吐藥物。同時將需灌注的藥液加溫至37℃，避免腹腔刺激造成腸痙攣，然后通過Arrow管以較快的速度腹腔灌注予順鉑40 mg+生理鹽水100 mL，恩度30 mg+生理鹽水100 mL，并予地塞米松5 mg腹腔灌注防止腹腔粘連，在注藥完畢后靜脈推注速尿20 mg，以促進化療藥物的排泄。在腹腔給藥的過程中，要觀察藥物滴注是否通暢，患者腹部皮膚有無腫脹或有無主訴腹痛，避免藥液誤入腹壁。如果穿刺部位有液體滲出，應及時給予處理，可加壓包扎。腹腔給藥后不要立即拔管，避免化療藥物沿導管拔除處漏到組織內，發生腹膜炎。在灌注結束后囑患者每30分鐘變換體位，以利于藥物與腹膜均勻接觸。

2.4 留置腹腔引流管的護理 引流管注意妥善固定，防止管道滑出。為了預防留置腹水引流管引起的腹腔感染，常規每周更換固定引流管的貼膜，操作過程中注意無菌操作，如果穿刺點有滲血滲液，要及時進行消毒。引流管留置過程中，要觀察穿刺點有無紅腫、引流液有無渾濁、有無腹痛等局部癥狀，以便及時發現腹腔感染的早期癥狀。

2.5 腹腔灌注并發癥的防治 腹腔化療最常見的并發癥是大容量化療藥液注入腹腔后有腹脹感，但可耐受。其次為化學性腹膜炎，一般與藥物的種類和劑量有關，表現為腹疼、腹脹、腹瀉，重者可有發熱。另外還可見有惡心、嘔吐、白細胞減少、藥物外滲、持續性腸麻痹，嚴重者可出現腸瘺、吻合口瘺和腸粘連、粘連性腸梗阻。應避免選擇對腹腔有較強刺激的藥物，充分的腹腔灌注量，灌注液中加利多卡因、地塞米松，反復活動變換體位等，均可減少腹腔粘連和化學性腹膜炎的發生［2］。

2.6 飲食指導 腹腔積液患者應進食易消化、富含維生素和蛋白質、低脂肪、低鹽的飲食，禁食刺激性食物及飲酒，防止誘發消化道出血。

3 討論

3.1 恩度在腹腔灌注中的應用 腫瘤浸潤或轉移至腹膜后腫瘤新生血管的生成、血管內皮生長因子水平的升高以及血管通透性增高等是惡性腹水形成的重要機制之一［3］。腹水形成后一般采用以化療為主的綜合治療，但是預后差，生存期短。腫瘤動物模型研究表明，腹腔內給予表達血管內皮抑素的轉基因治療或腹腔內直接給予恩度可以抑制腹腔內腫瘤的生長，并能有效防止惡性腹水的形成和再發，與化療藥物之間有協同作用［4］。恩度的體外研究表明，它對肺癌、纖維肉瘤和黑色素瘤等多種腫瘤有效。恩度屬血管生成抑制類新型生物制品，具有廣譜抗血管生成活性，其可通過抑制形成血管的內皮細胞遷移抑制腫瘤新生血管生成，阻斷腫瘤細胞的營養供給，進而抑制腫瘤增殖或轉移;還可使異常的腫瘤血管正常化，減少血管滲出，進而減少惡性腹腔積液［5］。

3.2 順鉑在腹腔灌注中的應用 順鉑為第一代鉑類抗腫瘤藥物，屬細胞周期非特異性藥物。其靜脈用藥對消化道腫瘤有較好療效，但對晚期消化道腫瘤合并惡性腹水的療效并不理想，且大劑量使用具有明顯的消化道及腎毒性［6］。順鉑灌注進入腹腔后不易通過腹膜屏障，其在腹腔內的濃度高于血漿濃度20～500倍，可在體內維持較長時間的有效濃度，從而減少腹腔內粘連。腹腔內器官直接浸泡在高濃度化療藥物中，能防止和減少腹腔內復發。腹腔內藥物經門靜脈循環系統進入肝代謝，有利于防治肝轉移;同時進入體循環的藥量很小，胃腸反應和骨髓抑制等不良反應輕，對患者全身情況尤其是免疫功能影響小。

［1］陳璐，鄔淑雁，鄧志鴻，主編.腫瘤科實用護理手冊［M］.上海:第二軍醫大學出版社，2010:11-12.

［2］金懋林，主編.消化道惡性腫瘤化學治療［M］.北京:北京大學醫學出版社，2008:186-188.

［3］Tamsma JT，Keizer HJ，Meinders AE.Pathogenesis of malignpant ascites:Starling’s law of capillary hemodynamics revisited［J］.Ann Oncol，2001，12(10):1353-1357.

［4］徐向陽.恩度聯合腹腔化療治療肝癌腹水的護理體會［J］.中國醫藥指南，2010，8(14):143-144.

［5］馬亞軍，錢曉萍，劉寶瑞.腫瘤抗血管生成生物化療的研究進展［J］.中華腫瘤防治雜志，2006，13(7):556-559.

［6］王文武，歐陽學農，彭永海.胃癌術后癌性腹水的治療［J］.中國實用內科雜志，2005，25(1):70-71.