80歲以上老年人長期氣管切開術后并發癥的原因分析

齊玉琴 吳寧 張興虎 黃方 陳雪松 萬文輝 錢曉明

80歲以上老年人長期氣管切開術后并發癥的原因分析

齊玉琴 吳寧 張興虎 黃方 陳雪松 萬文輝 錢曉明

【摘要】目的 探討≥80歲老年患者長期氣管切開術后并發癥發生的原因及防治措施。 方法 回顧性分析2004年2月至2011年8月我院收治的≥60歲資料完整的行氣管切開術350例患者臨床資料，其中就氣管切開后帶套管較長時間的80例≥80歲老年患者的主要并發癥原因及防治進行分析。 結果 80例長期帶管≥80歲老年患者其并發癥最多見為反復肺部感染38例（47.50%），其合并多種致病菌，致病菌以銅綠假單胞菌為主，治療棘手，是死亡的主要原因。其后依次為拔管困難15例（18.75%）、氣管內出血14例（17.50%）、傷口滲血5例（6.25%）、套管堵塞4例（5.00%）、肺大泡3例（3.75%）、氣管食管瘺1例（1.25%）。 結論 ≥80歲老年氣管切開術后帶套管患者由于多種疾病并存，常合并多器官功能不全，凝血機制障礙，長期帶管等都是氣管切開術后并發癥發生的主要危險因素。針對危險因素，做好并發癥預防，可延緩患者生命。

【關鍵詞】老年人；長期氣管切開術后；并發癥分析

氣管切開在迅速解除呼吸道梗阻，提高血氧濃度，維護心腦重要器官功能方面起關鍵作用。隨著醫療條件和技術水平的改善和提高，老年患者直接死于氣管插管和氣管切開的病例已極少見，但長期氣管切開后的并發癥仍常見，嚴重者會隨時危及患者生命。我們就氣管切開后帶套管較長時間的80例≥80歲患者主要并發癥的原因及防治進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 年齡80～101歲，平均（88.36± 4.25）歲，男76例，女4例。基礎疾病：呼吸系統疾病68例，神經系統疾病32例，血液系統疾病6例，多發性神經根炎致呼吸肌麻痹1例。其中有2種基礎疾病5例、3種基礎疾病42例，≥4種基礎疾病33例。80例病人大多因肺部慢性疾病基礎上并發急性感染導致呼吸衰竭、心腎等臟器功能衰竭，其次為急性腦血管疾病。經積極抗感染，止咳、化痰，霧化吸入，應用呼吸興奮劑等常規治療后效果不好而緊急氣管插管。

1.2 方法 80例均在一般治療無效病情危重時先行氣管插管（經口76例、經鼻4例）機械通氣治療，插管2～15 d后局麻下行常規氣管切開術，使用氣管套管為一次性帶氣囊無內芯的硅化聚氯乙烯膠管，其后更換金屬套管32例。氣管切開、機械通氣時間為1～48月，平均（5.48±2.84）月。留置套管時間，1～6月31例，6～12月43例，12～48月5例，最長1例為14年。所有患者氣管切開前均做血常規、凝血4項、肝腎功能等項目檢查。氣管切開后的病程中每例患者均在并發肺部感染后做痰病原學培養，以便合理使用抗生素。

2 結果

80例中發生反復肺部感染38例（47.50%），其中1種菌感染者15例，≥2種菌混合感染者23例。痰細菌培養檢查138例次，共獲菌株120株，主要為陰性桿菌，其中銅綠假單胞菌27株，嗜麥芽窄食單胞菌20株，鮑曼不動桿菌18株，肺炎克雷白桿菌16株，白色念珠菌13株，大腸埃希菌12株，表皮葡萄球菌6株，熱帶假絲酵母菌5株，其余為光滑球似酵母菌、洋蔥伯雷德菌、凝固酶陰性葡萄球菌各1株。拔管困難15例（18.75%），氣管內出血14例（17.50%），傷口滲血5例（6.25%），套管堵塞4例（5.00%），肺大泡3例（3.75%），氣管食管瘺1例（1.25%）。至2011年8月統計資料時已有16例死于反復肺部感染，1例死于氣管內肉芽腫大出血致窒息。

3 討論

氣管切開術后常見的并發癥為傷口出血、感染、皮下氣腫、氣管套管脫出等［1-3］。氣管切開術后并發癥發生率據報道為8.59%～10.25%［4-5］，本組80例≥80歲老年患者中僅并發反復肺部感染就占所有并發癥的47.50%。說明老年患者，尤其≥80歲患者，多種疾病并存、多器官功能不全、凝血機制障礙、長期帶管等都是氣管切開術后并發癥發生率高的危險因素。而任何并發癥的發生或危險因素的存在都可能隨時危及老年患者的生命。

3.1 反復肺部感染 本組患者的反復肺部感染38例（47.50%），為其主要并發癥，治療非常棘手，也是最終死亡的主要原因［6］，本組有16例死于反復肺部感染并發多器官功能衰竭［7］。分析其主要原因為本組病人均為≥80歲老年人，均有慢性肺部疾病，重要臟器功能不全，有的處于昏迷狀態，不能自行排痰，再者氣管切開后呼吸道發生改變，除一般誘發肺部感染的原因外，器械污染如呼吸機及其管道、濕化器及濕化器中水分也可能成為污染源，再者氣管切開術后咳嗽和吞咽功能均減弱，容易發生誤吸，導致吸入性肺炎。為降低呼吸機相關性肺炎發生率，應及時清除集水瓶積水，根據痰細菌學培養結果合理使用抗生素，避免耐藥菌株的繁殖。我們對長期臥床吞咽困難患者，盡早給予鼻飼飲食或經皮內鏡下胃空腸造口術，控制營養物灌入速度，最好80～100 ml／h速度泵入每日營養物，并輔以胃動力藥，可明顯降低肺部感染次數。本組肺部感染致病菌中以革蘭陰性桿菌為主，除銅綠假單胞菌外，其他條件致病菌也占很大比例，且混合感染較為多見，提示單藥治療不易完全覆蓋致病菌。我們在肺炎確診后立即使用廣譜抗生素作經驗性治療，以后根據痰培養結果，采用1～2種敏感抗生素治療，取得較好效果［7］。為減少呼吸機相關性肺炎，一旦病情許可，及時給予練習脫機訓練，爭取早脫機，如本組1例96歲患者于2010年2月因多發性神經根炎致呼吸肌麻痹，氣管切開后一直機械通氣，常發生肺部感染，自2011年1月間斷脫機訓練，6月后完全脫機，現已3月，脫機后未發生肺部感染。

3.2 拔管困難 15例（18.75%），其中14例因原發疾病不能徹底治愈，出現反復肺部感染、呼吸衰竭、需間斷依靠呼吸機維持合適的血氧、二氧化碳分壓。1例因多發性神經根炎致呼吸肌麻痹，氣管切開后一度機械通氣治療，目前已成功脫機。但此患者長期臥床，為防止今后病情反復，仍不敢冒然拔管，故本組大多需長期帶管，以維持生命。而做好氣管切開后并發癥的預防和護理，可延緩和支持患者生命。

3.3 氣管內出血 14例（17.50%），均為氣管內肉芽腫引起，14例患者均經纖支鏡及病理切片明確為炎性肉芽組織，大小為2～10 mm。其中有2例呈活瓣狀并隨呼吸上下移動，后在纖支鏡下手術摘除肉芽腫，同時予止血應用抗生素預防感染等處理。有2例更換稍細長（利用氣管插管自制）套管以壓住肉芽腫使其缺血壞死。1例91歲患者于氣管切開6月后在切口前壁發現有10 mm×8 mm寬基肉芽組織，觸及易出血，給予保守治療，9月后突然大咯血引起窒息搶救無效死亡。當時曾急診床邊纖維支氣管鏡檢查發現氣管內肉芽腫出血阻塞氣道。其余9例≤5 mm的較小肉芽腫采用套管內注入生理鹽水10 m l＋地塞米松2.5 mg＋阿米卡星0.2或其他敏感抗生素，并輔以全身抗炎、祛痰及加強支持治療并加強呼吸道管理。上述治療7～14 d后癥狀逐漸減輕至消失。對較小的肉芽腫可用保守方法治愈，對于較大肉芽腫應盡早手術摘除。對長期帶管，但不需要機械通氣病人，應使用較少引起肉芽腫的帶有內套管的金屬套管。本組有1例因腦膜瘤并肺部感染患者行氣切后已第14年，從未發生肉芽腫，開始一度使用機械通氣，后已停機，因病人為植物狀態且呼吸道分泌物多，不能拔管，目前每日給予更換金屬內套管，定期翻身、拍背、吸痰。

3.4 傷口滲血 本組5例（6.25%）在術后2～6 h切口彌漫滲血，考慮與本組患者肝腎功能差，凝血功能障礙，術前用抗凝治療有關，給予局部用止血沙條、全身用止血劑等處理后滲血逐漸停止。

3.5 氣管套管堵塞 4例（5.00%）均因吸痰管插入不暢，及時請耳鼻喉科會診更換氣管套管，發現套管內痰痂形成所致，預防氣管套管痰痂堵塞主要是加強護理［8］，平時注意氣道濕化，可在氣管內滴入抗生素，及時清除套管內、套管口、創口分泌物，必要時全身使用抗生素。

3.6 肺大泡 3例（3.75%）本組應用機械通氣后，胸片檢查發現有3例肺大泡形成。我們選用大容量低壓氣囊套管，注意氣囊充氣量以剛好維持呼吸機潮氣量、氧飽和度，可有效防止肺大泡的發生。

3.7 氣管食管瘺 本組有1例（1.25%）患者置管180 d時出現氣管食管瘺，考慮與此例病人長期應用鼻飼以及反復肺部感染等因素有關，我們選用自制加長麻醉用氣管插管，使氣囊位置下移至瘺孔下方，不影響呼吸機運行，瘺孔逐漸愈合。

3.8 氣管切開術后護理的重要性 由于呼吸道與外界直接相通，生理屏障作用消失，院內感染的概率增加，因此，必須注意患者的翻身、吸痰，注意氣管套管的消毒，定期霧化吸入及氣管內適當應用抗生素等。本組中有1例94歲患者，雖早已停用機械通氣治療，但因病人呈植物狀態，平時氣道分泌物較多，氣管切開后帶套管維持呼吸通道已14年，沒有因氣管切開而導致其他嚴重的并發癥，與嚴格的術后護理有密切關系，每月更換氣管外套管、每日更換金屬內套管注意無菌操作清洗消毒，定期翻身、拍背、吸痰。如果在病情改善，經綜合判斷可以拔管的情況下，還是應盡早拔管以減少長期帶管的并發癥。

［參考文獻］

［1］ 秦懷海，李潤英，劉智，等.氣管插管或氣管切開術后并發急性氣道阻塞的處置［J］.中國現代醫學雜志，2009，19（22）：3510-3511.

［2］ 齊玉琴，陳雪松，張興虎，等.80歲以上老年人氣管切開術后并發氣管內肉芽腫臨床分析［J］.實用老年醫學，2011，25（6）：480-482.

［3］ 楊改英.氣管切開術313例中并發癥的原因及治療［J］.醫藥論壇雜志，2010，31（4）：111-114.

［4］ 魏治宙，張俊，蒲曉兵，等.氣管插管下氣管切開術與常規氣管切開術并發癥的比較［J］.四川醫學，2011，32（3）：405-406.

［5］ 董金葉，劉文霞.氣管切開并發癥分析［J］.第四軍醫大學學報，2008，29（2）：174.

［6］ 方放，齊玉琴，萬文輝，等.80歲以上老年多種致病菌肺部感染合并多器官功能不全綜合征的臨床分析［J］.實用老年醫學，2011，25（2）：131-133.

［7］ 齊玉琴，伏杭江，陳雪松，等.高齡患者肺部感染致多器官功能不全綜合征的臨床分析［J］.中華保健醫學雜志，2011，13（3）：186-188.

［8］ 曾環玉，張月華，石小怡.高齡慢性病患者氣管切開術后并發癥的護理［J］.實用醫學雜志，2009，25（10）：1707-1708.

［中圖分類號］R 619

［文獻標識碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.011

收稿日期：（2011-10-16）

基金項目：中國人民解放軍南京軍區醫學科技創新課題（08MA089），中國人民解放軍南京軍區醫學科技創新資助項目（11MA097）

作者單位：210002江蘇省南京市，中國人民解放軍南京軍區老年病研究中心，中國人民解放軍南京軍區總醫院干部病房一科

通訊作者：錢曉明，Email：qxm1954＠163.com

Reason analysis of com plication in the very elderly undergoing long-term tracheotomy

QI Yu-qin，WU Ning，ZHANG Xing-hu，HUANG Fang，CHEN Xue-song，WANWen-hui，QIAN Xiao-ming．Geriatric Research Center of Nanjing Military Command，Department of Geriatrics，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing 210002，China

【Abstract】Objective To investigate the reason and preventivemeasure of complication in the very elderly undergoing long-term tracheotomy. M ethods 350 inpatients'clinical datas（≥60 years old）span from February 2004 to August 2011 were retrospetively analyzed，and the reason and preventivemeasure ofmajor complication in 80 inpatients aged≥80 with long-term tracheal cannula were investigated. Results The frequent complication in 80 inpatients aged≥80 with long-term tracheal cannula were iterative pulmonary infection（38 cases），difficulty in decannulation（15 cases），trachea hemorrhage（14 cases），wounds capillary hemorrhage（5 cases），cannula obstruct（4 cases），pneumatocele（3 cases），tracheoesophageal fistula（1 case）.The incidence were 47.50%，18.75%，17.50%，6.25%，5.00%，3.75%and 1.25%，respectively.And the former was the major cause of death，combining multiple pathogenic bacteria，and Pseudomonas aeruginosa was themost frequentand difficult to be eliminated. Conclusions The very elderly patients undergoing longterm tracheotomy often suffer from many kinds of diseases，combining multi-organ impaired function and disturbances of blood coagulation.Long-term tracheal cannula is themajor risk factor of the complication in patients undergoing tracheotomy.Against the risk factor，preventing complications is valuable to prolong life span.

【Key words】aged；post-tracheotomy；complication