起搏器植入對80歲以上老年人心功能影響的臨床研究

朱啟偉 白永懌 駱雷鳴 高鵬 曹瑞華

起搏器植入對80歲以上老年人心功能影響的臨床研究

朱啟偉 白永懌 駱雷鳴 高鵬 曹瑞華

【摘要】目的 探討起搏器植入對≥80歲老年人心臟結構和功能的影響。 方法 觀察2007年11月至2010年8月在我院老年病房住院的植入永久性起搏器的年齡≥80歲老年患者及同期住院且年齡、性別等相匹配的無起搏器植入的患者，比較2組患者血漿氮末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平、心臟超聲相關參數等指標。結果 與對照組相比，起搏器組血漿NT-proBNP水平顯著升高，校正心衰、腎功能不全、貧血等因素后，這種差別依然顯著；起搏器組左室射血分數（LVEF）顯著下降，左房內徑擴大、左室收縮末內徑增大，室間隔、左室后壁增厚，左室質量指數增加，差異均有統計學意義。 結論 起搏器植入對≥80歲老年人心臟結構和功能有一定的影響。

【關鍵詞】老年人；起搏器；氮末端腦利鈉肽前體；心功能

永久性心臟起搏器已廣泛應用，但這一人群中心力衰竭（心衰）的發生率較高，主要與年齡大［1］、合并房顫、心肌梗死等較多有關［2］。但心室起搏本身也可引起或加重心衰［3］，因為心臟收縮的機械效應依賴于很多因素，左室不同部分的同步收縮即是其中一個方面，而心室內和心室間的同步收縮依賴于正常電活動［4］，起搏器植入后改變了心臟正常的起搏傳導順序導致心室與心房、心室內及心室間運動不協調，從而影響心臟射血能力。目前關于起搏器植入后對心功能影響的研究較多，但針對≥80歲老年人的相關研究卻鮮見報道，本研究擬探討起搏器植入對高齡老年人心臟結構和功能的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2007年11月至2010年8月在我院住院安裝永久性起搏器的年齡≥80歲患者，納入同期住院的無心臟起搏器植入的≥80歲老年患者作為對照組，排除有嚴重肝臟疾病、6月內有急性心肌梗死發生、惡性腫瘤等疾病的患者。起搏器組納入54例，其中男53例，女1例，年齡80～98歲，平均（88± 4.01）歲，起搏器植入時間（6.7±4.6）年，其中20例為雙腔起搏器，34例為單腔起搏器；對照組54例，其中男51例，女3例，年齡80～100歲，平均（87.35± 3.79）歲。起搏器組和對照組在年齡、性別、合并疾病等方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 入院第2天晨起空腹抽血查血常規、血生化，用電化學發光雙抗體夾心免疫技術（ECLIA）測定氮末端腦利鈉肽（NT-proBNP），入院第2～5天完成心臟超聲檢查，測量左室射血分數（LVEF）、射血時間，左房內徑（LA）、左室收縮末內徑（LVSD）及舒張末內徑（LVDD）、室間隔及左室后壁厚度等參數，根據Devereu校正公式計算左室質量［5］，根據Stevenson公式計算體表面積［6］，用左室質量／體表面積計算左室質量指數，采集患者合并疾病的情況進行分析。

1.3 統計學處理 將患者分為起搏器組和對照組，采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，連續變量用均數±標準差表示，血漿NT-proBNP呈偏態分布，對數化后呈正態分布，故對NT-proBNP進行對數化后的參數檢驗。數據分析采用student t檢驗及卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心臟功能 起搏器組血漿NT-proBNP水平為（1770±2416）pg／ml，對照組為（909±1856）pg／ml，2組lg（NT-proBNP）差異具有統計學意義（P＜0.01），起搏器組血漿NT-proBNP水平顯著高于對照組，調整心衰、腎功能不全及貧血等因素后，這種差別依然存在。與對照組相比，起搏器組LVEF較低，差異有統計學意義（P＜0.01）；2組間左室射血時間無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者血漿指標及心臟超聲參數比較（±s，n＝54）

表1 2組患者血漿指標及心臟超聲參數比較（±s，n＝54）

注：SCr：血肌酐；Hb：血紅蛋白；與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

起搏器組 對照組lg（NT-proBNP） 2.89±0.61**2.48±0.67 SCr（μmol／L） 101±49 94±29 Hb（g／L） 127±19 124±16 LVEF（%） 57.43±5.71**60.48±5.94射血時間（ms） 288±32 290±27 LA（mm） 41±5**38±5 LVSD（mm） 34.33±3.88*32.94±3.49 LVDD（mm） 49.85±5.13 49.32±4.00室間隔厚度（mm） 11.20±1.61*10.41±1.35左室后壁厚度（mm） 10.44±1.33*9.96±0.99左室質量（g） 205±54*184±35左室質量指數 116±30*106±22項目

2.2 心臟結構 起搏器組LA、室間隔及左室后壁厚度均顯著高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。起搏器組左室質量顯著高于對照組（P＜0.05），2組左室質量指數差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

血漿腦利鈉肽水平是集血流動力學異常、炎癥和預后狀態的綜合指標［7-8］。腦利鈉肽是當心室受到容量或壓力負荷時由心肌細胞分泌進入循環的，B型腦利鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）水平與心肌質量、室間隔及左室后壁厚度呈正相關［9］。與BNP相比，NT-proBNP具有無活性、半衰期長、心功能受損時濃度升高更明顯、分子量大易于測定，且在所有商用NT-proBNP檢驗方法中其結果都高度一致等特點，成為目前臨床常用且有效的評價心功能的敏感指標［10］。有學者研究認為NT-proBNP可以作為監測起搏器植入患者心功能的指標［11］。本研究用NT-proBNP水平來評價起搏器對老年人心功能的影響，結果發現起搏器植入組NT-proBNP水平顯著高于對照組，且這種影響是獨立于心衰、腎功能不全、貧血等因素之外的［12-13］。在對≥80歲老年人心功能的研究中，Vaes等［14］發現在心功能正常的≥80歲老年患者中，低水平NT-proBNP可以排除心臟結構異常，當NT-proBNP水平升高時有必要進一步檢查以明確有無心臟結構的異常。本研究中與對照組相比，起搏器組NT-proBNP顯著升高，室間隔、左室后壁增厚，左心房擴大、左室質量及質量指數增加，差異均有統計學意義，表明在≥80歲老年人中起搏器引起NT-proBNP升高可能與心臟結構和功能的改變有關。

隨著生活水平的提高及治療水平的不斷進步，因高度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等疾病而行起搏器植入的人越來越多，起搏器的治療給這部分人帶來諸如緩解癥狀、延長生命、提高生活質量等益處，但研究表明起搏器植入可加重原有心衰患者的心衰癥狀［3］，對植入起搏器前無心功能不全的患者也可引起不同心功能的下降［8］。起搏器植入后心功能會有不同程度下降，目前認為其主要原因包括：（1）房室同步收縮喪失可使心排血量降低20%～30%，如原有心功能不全者可下降＞50%，如Naegeli等［15］研究發現與DDD型起搏相比，VVI型導致血漿BNP和NT-proBNP升高2～3倍；（2）房室瓣關閉不全引起收縮期血液反流回心房，增加心房負荷；（3）心房壓力增高抑制了周圍血管正常的收縮反射導致血壓下降；（4）心室、心房電活動的室房逆向傳導等。其中房室收縮協調性喪失是最重要的原因，于是近年來很多研究在探討如何能最大程度保留房室運動的協調。Kürüm等［16］研究認為DDD起搏優于VVI起搏，Albertsen等［17］在對高度房室傳導阻滯患者的研究中發現，與DDD相比，雙心室起搏（biventricular，BiV）能最大程度降低左室不同步性，保留左室功能，減少NT-proBNP，而Lewicka-Nowak等［18］發現在左室功能正常的患者，右室頂部起搏導致左室收縮和舒張功能下降，右室流出道起搏可減少不良影響，能減慢右室起搏所致的心臟重塑，且隨訪7年后發現不論是臨床癥狀還是心臟超聲參數，流出道起搏均優于右室頂部起搏，流出道起搏組NT-proBNP也更低。在本研究中雙腔起搏患者血漿NT-proBNP與單腔起搏相比無顯著差異，可能與樣本量少、≥80歲老年人影響因素多有關。

隨著對起搏器引起心功能不全機制的深入研究及起搏器技術的不斷進步，相信起搏器植入對心功能的影響會越來越小。

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［中圖分類號］R 541

［文獻標識碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.024

收稿日期：（2011-09-02）

作者單位：100853北京市，中國人民解放軍總醫院南樓臨床部心血管內二科

Effect of pacemaker implantation on heart function in elderly patients aged 80 and over

ZHU Qi-wei，BAIYong-yi，LUO Lei-ming，GAO Peng，CAO Rui-hua．The Second Department of Geriatric Cardiology，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

【Abstract】Objective To explore the effect of pacemaker implantation on the structure and function of heart in elderly patients aged 80 and over. M ethods The clinical data of old in-patients（≥80 years old）with or without pacemaker implantation in our hospital during November 2007 to August 2010 were analyzed to find whether there were any differences in serum level of NT-proBNP and the parameters of echocardiography between two groups. Results The serum level of NT-proBNPwas significantly higher in pacemaker group than thatof control group.After adjusted for heart failure，chronic renal failure and anemia，there was significant correlation between pacemaker implantation and levels of NT-proBNP.Patients with pacemaker showed lower LVEF and higher leftatrial diameter，left ventricular systolic dimension，interventricular septum，posterior left ventricle，left ventricularmass index. Conclusions Implanted pacemaker shows adverse effect on structural and function of heart in elderly patients aged 80 and over.

【Key words】aged；pacemaker；N-terminal pro-B-type natriuretic peptide；heart function