老年人單純二尖瓣病變不同術(shù)式療效的臨床觀察

王春 宋來春 谷天祥 房勤 李卓 劉波

老年人單純二尖瓣病變不同術(shù)式療效的臨床觀察

王春 宋來春 谷天祥 房勤 李卓 劉波

【摘要】目的 觀察機(jī)械瓣置換、生物瓣置換及瓣膜成形手術(shù)對(duì)≥60歲單純二尖瓣病變患者遠(yuǎn)期療效的影響。 方法 2006年1月至2008年12月116例≥60歲的單純二尖瓣手術(shù)出院患者，風(fēng)濕性二尖瓣病變76例，二尖瓣退行性病變40例。人工機(jī)械瓣膜置換62例，生物瓣膜置換34例，二尖瓣成形術(shù)20例。門診或電話隨訪，記錄死亡、再次手術(shù)、感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏、心功能分級(jí)、抗凝情況、出血事件、血栓栓塞等事件。 結(jié)果 116例患者隨訪24～60月，平均（48.4±10.7）月。20例瓣膜成形的患者，隨訪期間無死亡病例，二尖瓣功能良好，未出現(xiàn)中度以上返流、再次住院、再次手術(shù)及其他不良事件。34例生物瓣膜置換的患者，均口服阿司匹林抗凝，隨訪期間未出現(xiàn)瓣膜衰敗現(xiàn)象，瓣膜功能正常，心功能均明顯改善。62例機(jī)械瓣置換的患者，均服用華法林抗凝，機(jī)械瓣膜功能良好，心功能明顯改善。可見感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏、出血事件及血栓栓塞等事件發(fā)生。 結(jié)論 手術(shù)治療≥60歲二尖瓣病變患者的療效顯著，能明顯改善患者心功能，延長生存時(shí)間。但不同術(shù)式的遠(yuǎn)期效果有一定差異。瓣膜成形術(shù)后避免抗凝藥物的應(yīng)用，可避免抗凝并發(fā)癥。生物瓣膜置換可達(dá)到瓣膜成形術(shù)的效果，但因其存在生物衰敗，可能需要再次手術(shù)，在年齡相對(duì)低的患者中根據(jù)情況選擇。機(jī)械瓣膜置換需要終生抗凝治療，影響遠(yuǎn)期效果的主要因素為出血和血栓并發(fā)癥，嚴(yán)格規(guī)律地監(jiān)測凝血指標(biāo)，可最大程度減少抗凝并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】瓣膜病；老年人；外科治療；隨訪

外科手術(shù)治療二尖瓣病變包括二尖瓣成形術(shù)和二尖瓣置換術(shù)，其中二尖瓣置換術(shù)根據(jù)置換瓣膜的不同又分為生物瓣膜置換和機(jī)械瓣膜置換。不同技術(shù)具有各自的特點(diǎn)，但對(duì)于≥60歲二尖瓣病變?nèi)绾芜x擇手術(shù)方式，仍是目前討論的熱點(diǎn)問題。針對(duì)此問題，隨訪我院2006年1月至2008年12月≥60歲行二尖瓣手術(shù)的116例患者，根據(jù)隨訪結(jié)果，總結(jié)不同手術(shù)方式對(duì)≥60歲二尖瓣病變患者遠(yuǎn)期效果的影響，為臨床選擇術(shù)式提供幫助。

1 資料與方法

2006年1月至2008年12月116例≥60歲的單純二尖瓣手術(shù)患者出院，其中男62例，女54例，年齡60～81歲，平均（67.9±6.3）歲。風(fēng)濕性二尖瓣病變76例，其中二尖瓣狹窄38例，二尖瓣關(guān)閉不全23例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全15例。二尖瓣退行性病變40例，其中后葉病變32例，前葉病變5例，混合病變2例。術(shù)前心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)77例，Ⅳ級(jí)19例。合并高血壓53例，糖尿病48例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）15例，外周血管病12例，慢性腎功能不全3例。

全部手術(shù)在全身麻醉、體外循環(huán)下完成。常規(guī)使用膜式氧和器和血液超濾，體外循環(huán)時(shí)間43～85 min，平均（48±4.9）min。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間15～49 min，平均（27±11.5）min。經(jīng)右房、房間隔切口顯露并切除二尖瓣，采用間斷褥式縫合人工瓣膜或生物瓣。采用后葉矩形切除、前葉轉(zhuǎn)移、雙孔成形等技術(shù)，完成二尖瓣修補(bǔ)，所有成形手術(shù)均應(yīng)用“C”型軟環(huán)成形環(huán)。

出院后通過預(yù)約門診和電話隨訪記錄死亡、再次手術(shù)、感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏、抗凝情況、出血事件、血栓栓塞等事件。

2 結(jié)果

116例患者隨訪24～60月，平均（48.4± 10.7）月。

20例瓣膜成形的患者，隨訪期間無死亡病例，二尖瓣功能良好，未出現(xiàn)中度以上返流、再次住院、再次手術(shù)及其他不良事件，患者心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)。

34例生物瓣膜置換的患者，均口服阿司匹林抗凝，隨訪期間未出現(xiàn)瓣膜衰敗現(xiàn)象，瓣膜功能正常，1例患者因結(jié)腸癌死亡，其他病例均未出現(xiàn)不良事件，心功能均明顯改善，恢復(fù)到Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)3例。

62例機(jī)械瓣膜置換的患者，均服用華法林抗凝，機(jī)械瓣膜功能良好，心功能明顯改善，恢復(fù)到Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)4例。2例發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，其中1例發(fā)生瓣周漏，再次手術(shù)修補(bǔ)后治愈，另1例因多器官功能衰竭死亡。消化道出血2例，腦出血4例（2例死亡），肌肉出血2例。血栓事件5例，其中腦血栓事件3例，1例死亡，余2例均留有肢體運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥；股動(dòng)脈血栓2例，急診手術(shù)取栓后完全治愈。

3 討論

二尖瓣手術(shù)目前仍是治療二尖瓣疾病最有效的治療方式，目前臨床上二尖瓣手術(shù)主要有3種術(shù)式：瓣膜成形術(shù)、生物瓣膜置換術(shù)、機(jī)械瓣膜置換術(shù)，根據(jù)病人病變特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)條件等因素，綜合選擇。老年性二尖瓣病變的病因主要為風(fēng)濕性和退行性變。在本組116例≥60歲二尖瓣病變患者中，風(fēng)濕性二尖瓣病變76例，退行性變40例。風(fēng)濕性瓣膜病仍是我國老年性瓣膜病的主要病因。老年患者病史相對(duì)長，多有反復(fù)心衰史，心功能差，術(shù)后依從性不佳，圍術(shù)期治療及遠(yuǎn)期療效受到一定影響。

二尖瓣成形術(shù)應(yīng)用自體瓣膜進(jìn)行功能修復(fù)，患者術(shù)后不需要接受長期華法林抗凝治療，避免了術(shù)后血栓栓塞、出血等抗凝相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，中遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于機(jī)械瓣膜置換術(shù)［1］。適合二尖瓣成形術(shù)的患者，大多術(shù)前狀態(tài)較好，病史較短，總體治療效果良好。瓣膜成形對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，對(duì)于二尖瓣后葉腱索斷裂，我們采用矩形切除部分后葉，再縫合二尖瓣后葉和瓣環(huán)，使用二尖瓣成形環(huán)加固瓣環(huán)，提高了遠(yuǎn)期效果［2］。對(duì)于前葉脫垂及混合脫垂的患者手術(shù)技術(shù)仍存在很大困難，我們采用前葉腱索轉(zhuǎn)移、雙孔成形等技術(shù)。如果術(shù)中成形效果不佳，則立即改行瓣膜置換手術(shù)。成功的瓣膜成形優(yōu)于成功的瓣膜置換，不成功的瓣膜成形絕對(duì)遜色于瓣膜置換。我們對(duì)所有的退行性變患者試行瓣膜成形術(shù)，成形效果不理想，則改行瓣膜置換術(shù)，本組患者中40例退行性變患者，20例完成瓣膜成形術(shù)。隨訪期間無死亡病例，二尖瓣功能良好，未出現(xiàn)中度以上返流、再次住院、再次手術(shù)及其他不良事件，患者心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)。

老年人常合并高血壓、糖尿病、心腦血管病等，華法林抗凝治療的并發(fā)癥遠(yuǎn)高于低齡人群［3］，年齡＞60歲為發(fā)生抗凝并發(fā)癥的主要高危因素之一［4］。絕大多數(shù)的生物瓣膜是由豬或牛的心包或主動(dòng)脈瓣經(jīng)過去抗原化、防衰敗等工藝處理制成，術(shù)后無需長期高強(qiáng)度抗凝，避免出血及血栓等抗凝并發(fā)癥，僅需要阿司匹林口服抗凝即可，不需要監(jiān)測凝血指標(biāo)，因此在歐美發(fā)達(dá)國家被廣泛應(yīng)用［5］。目前國內(nèi)外報(bào)道的使用壽命是15～20年，其中美敦力公司的HancockⅡ生物瓣膜25年手術(shù)免除率達(dá)到85%，因此≥60歲患者選擇生物瓣膜置換是比較適宜的，遠(yuǎn)期隨訪研究顯示生活質(zhì)量較高，≥60歲患者生物瓣膜耐久度較高［6］，其遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于機(jī)械瓣膜置換。但由于生物瓣膜較機(jī)械瓣膜的價(jià)格高出一倍，針對(duì)我國目前國情，并不是全部患者可以承受，我們?cè)谂R床上采取積極推薦，自主選擇的辦法。本組116例≥60歲行手術(shù)治療的二尖瓣病變患者中行生物瓣膜置換34例，均口服阿司匹林抗凝，隨訪期間未出現(xiàn)瓣膜衰敗現(xiàn)象，瓣膜功能正常，1例患者因結(jié)腸癌死亡，其他病例均未出現(xiàn)不良事件，心功能均明顯改善，恢復(fù)到Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)3例。

機(jī)械瓣膜手術(shù)在臨床應(yīng)用已經(jīng)有50余年的歷史，手術(shù)技術(shù)成熟。機(jī)械瓣膜置換的患者需要終生服用華法林抗凝治療［7］，并需要規(guī)律監(jiān)測凝血功能。出血事件和血栓栓塞始終是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期的主要并發(fā)癥，也是瓣膜手術(shù)遠(yuǎn)期死亡的主要原因之一［8］，其中出血多于血栓事件［9］。本研究結(jié)果表明其出血事件及血栓事件發(fā)生較多。

綜上所述，手術(shù)治療對(duì)≥60歲的二尖瓣病變的療效顯著，能明顯改善患者心功能，延長生存時(shí)間。但不同術(shù)式的遠(yuǎn)期效果有一定差異。瓣膜成形術(shù)避免術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用，大大提高生活質(zhì)量，避免抗凝并發(fā)癥。生物瓣膜置換可達(dá)到瓣膜成形術(shù)的效果，但因其存在生物衰敗，可能需要再次手術(shù)，在年齡相對(duì)低的患者中根據(jù)情況選擇。機(jī)械瓣膜置換需要終生抗凝治療，影響遠(yuǎn)期效果的主要因素為出血和血栓并發(fā)癥，嚴(yán)格規(guī)律地監(jiān)測凝血指標(biāo)，可最大程度地減少抗凝并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。

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［中圖分類號(hào)］R 542.51

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.026

收稿日期：（2011-03-08）

作者單位：110001遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科

通訊作者：谷天祥，Email：cmugtx＠sina.com

Clinical study of the efficacy of different types of surgery in elderly patients w ith m itral valve disease

WANG Chun，SONG Lai-chun，GU Tian-xiang，F(xiàn)ANGQin，LIZhuo，LIU Bo．Department of Cardiac Surgery，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China

【Abstract】Objective To study the long-term results ofmechanical valve replacement，bioprosthetic valve replacement or valve plasty in elderly patientswithmitral valve disease. M ethods From January 2006 to December 2008，116 cases，received mitral valve surgery and were discharged.Among all the patients，76 cases suffered from rheumaticmitral valve disease，40 cases suffering from mitral degenerative disease.Mechanical valve replacementwas carried out in 62 cases，biological valve replacement in 34 cases and mitral valvuloplasty in 20 cases.The events of death，reoperation，infective endocarditis，paravalvular leakage，cardiac function，anticoagulation，bleeding events，thromboembolism were recorded by outpatient clinic interview or telephone follow-up. Results 116 patientswere followed up for24 to60months and themean time of follow-up was 48.4±10.7 months.During the follow-up，mitral valve function was good in 20 cases of valvuloplasty and there were no deaths，moderate regurgitation，readmission，reoperation，and other adverse events.Biological valves function were normal in 34 cases of biological valve replacement，and during follow-up period the poatieuts aspirin was used to prevent coagulation.There were no valve decline and no adverse events.The cardiac function was significantly improved.All62 cases ofmechanical valve replacementwere takingwarfarin with goodmechanical valve function and the heart function improved significantly.The events of infective endocarditis，paravalvular leakage，bleeding and thromboembolism occured. Conclusions Surgical treatment ofmitral valve disease in elderly patients could significantly improve cardiac function and prolong survival time.However，the long-term effects of different surgical procedures have some differences.Valvuloplasty could avoid the application of anticoagulation drugs.Biological valve replacement can be as good as valvuloplasty，but biological decaymay lead to re-operation in the relatively low-age patients.Mechanical valve replacement requires lifelong anticoagulation therapy，and themain factors affecting the long-term effects are bleeding and thrombotic complications.

【Key words】valve disease；aged；surgery；follow-up