老年人不典型多發性細菌性肝膿腫的誤診教訓

馬玉紅 李沛玲 魏新峰

老年人不典型多發性細菌性肝膿腫的誤診教訓

馬玉紅 李沛玲 魏新峰

隨著人口老齡化、物質生活的提高、精神壓力的增加，糖尿病患者的人數逐年攀升，糖尿病的易感染特性除體現在呼吸道外，更嚴重的體現在肝膿腫的發生，成為肝膿腫的重要誘因［1］。總結2009年3月至2011年3月入住我院老年科的不典型多發性肝膿腫病例，報道如下。

1 病例資料

7例住院患者，其中男6例，女1例。年齡75～83歲，平均(79.43±0.31)歲。原發病均為糖尿病，部分患者因為發現肝膿腫而追查血糖，確診為糖尿病。

誤診為轉移性肝癌5例。患者均為男性，進行性消瘦、乏力，右上腹脹痛伴黃疸入院，甲胎蛋白(AFP)陰性，血象高但無發熱，院外曾使用抗生素，B超提示肝臟多發占位，無液性平段，肝臟增強CT提示牛眼征，誤診為肝內多發轉移性癌。入院后確診患有糖尿病，控制血糖，行血培養加藥敏，抗炎保肝治療后，患者腹痛癥狀迅速緩解，其他癌性指標癌胚抗原(CEA)、糖類抗原 199(CA199)、癌抗原125(CA125)均陰性。1周后復查CT發現部分小病灶吸收消失，2周后復查CT發現原有較大病灶均變小，1月后再次復查CT明確為炎性改變。

誤診為右膈下膿腫1例。患者為男性，有腹腔手術史，術后出現寒顫高熱，自覺右上腹有顯著搏動性疼痛，以深呼吸或轉位時加重。查體:右上腹壓痛及叩擊痛均陽性，白細胞總數和中性粒細胞百分比增高，站立位X線檢查右側膈肌上升活動受限，誤診為右膈下膿腫，入院后確診患有糖尿病，進一步檢查發現肝功能明顯異常，B超提示肝臟多發占位，未發現液性平段，肝臟增強CT可疑多發肝膿腫。抗炎治療效果明顯，經治療過程中及隨診反復復查CT，連續比較病灶變化，明確為肝臟多發細菌性膿腫。

誤診為右側纖維蛋白性胸膜炎1例。也稱干性胸膜炎，患者為女性，右上腹針刺樣疼痛，咳嗽，發熱，近期有上呼吸道感染病史，聽診呼吸音減弱，胸部X線提示右側胸膜肥厚粘連。B超檢查無胸腔積液，誤診為干性胸膜炎，入院后確診患有糖尿病，腹部B超發現肝臟多發占位，肝臟增強CT提示肝臟多發性膿腫，對較大的膿腫穿刺抽出膿液，經積極抗炎治療，并控制血糖，2周復查一次肝臟CT，2月后病灶全部吸收消失。

2 討論

糖尿病合并多發性肝膿腫，多為血源感染，該病因臨床表現不典型［2］，再加上患者多伴發老年性疾病，包括呼吸系統、心血管系統以及肝、腎、內分泌系統等病變，有時因急腹癥引發其他慢性疾病的急性發作，主次難分，誤診率高［3］。同時濫用各種藥物及抗生素，使臨床癥狀更加千變萬化，易誤診及漏診。

對于不典型多發性細菌性肝膿腫，臨床無發熱、或無明顯的肝區疼痛和壓痛，但白細胞總數及中性粒細胞增高的情況下，反復多次超聲檢查常可發現膿腫液性平段，但當部分病例超聲未能發現液性平段，隨著抗炎治療進程，可分不同階段行CT檢查，平掃多呈多房性低密度腫塊，邊界多不清晰，但增強后可見典型征象［4］，動態的觀察，可見到腫塊及周邊炎癥反應帶的變化。也就是說在超聲引導下診斷性肝穿刺及藥物試驗性治療前中后增強CT的動態對比都有助于確診。尤其及時超聲引導下行肝膿種穿刺引流，可縮短療程，預后頗佳［5］，但對于最易誤診為繼發性肝癌的病例，往往無液性平段，血清AFP亦多呈陰性，其他血清癌性標志物CEA、CA199、CA125可陽性。肝穿刺活檢有助于鑒別原發性肝癌和繼發性肝癌。總之，對于可疑肝膿腫病例，若不能B超引導下穿刺活檢確診，臨床試驗性治療配合不同階段增強CT掃描，動態觀察對比，不失為鑒別診斷的首選方法。切莫過早地下結論，造成誤診。隨著人口的老齡化，醫院老年患者比例不斷增長，關注老年糖尿病患者的免疫狀態，有助于控制疾病的發展和繼發感染等并發癥的發生［6］。

［1］ 李靜.老年人細菌性肝膿腫臨床特點分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9(22):5367-5368.

［2］ 劉杏麗.糖尿病合并細菌性肝膿腫17例臨床分析［J］.浙江臨床醫學，2010，6(12):602-603.

［3］ 鄭亞民，曹鋒，劉強，等.80歲以上患者外科急腹癥的診治特點［J］.實用老年醫學，2011，25(1):23-25.

［4］ 姜立杰，李慧亭，劉樹榮，等.多層螺旋CT動態增強掃描診斷早期細菌性肝膿腫30例分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9(1):193-194.

［5］ 李彤寰.糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫的臨床特點及誤診分析［J］.臨床肝膽病雜志，2009，25(4):266-268

［6］ 許化溪，蘇兆亮.重視老年疾病的免疫指標［J］.實用老年醫學，2010，24(3):195-199.

R 575.4

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2012.04.030

2011-07-03)

750021 寧夏回族自治區銀川市，寧夏回族自治區人民醫院消化內科(馬玉紅);綜合內科(李沛玲，魏新峰)