分化型甲狀腺癌侵犯喉及氣管術后的觀察與護理

陳 漪，劉燕飛，張潔文

(復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

甲狀腺癌以分化型最為常見，腫瘤生長于腺體包膜內的分化型甲狀腺癌，其預后一般都較好，總的10年生存率超過80%。但當腫瘤生長超出腺體包膜，侵犯鄰近組織結構，特別是侵犯喉或氣管，其生存率則明顯下降。乳頭狀甲狀腺癌侵犯喉氣管的發生率約為0.9%～2.2% ，平均發病率約為1%。患者多為老年女性，病期較長，術后復發者多見，常伴有頸部其他組織的侵犯，如喉返神經、頸段食管等［1-2］。外科手術是首選且唯一能達到根治的方法。但需行全喉切除術和永久氣管造瘺術，因此，手術后的觀察與護理至關重要。

1 臨床資料

1.1 對象 2009年1月—2011年12月我院頭頸外科收治侵犯喉氣管的分化型甲狀腺癌患者(指術后病理類型為分化型甲狀腺癌，患者原發灶侵犯喉氣管，手術需切除喉或下咽)12例。患者平均年齡為65.3歲，男5例，女7例。術前8例患者原發腫瘤侵犯氣管，3例患者原發腫瘤侵犯梨狀窩，1例患者原發腫瘤侵犯喉。

1.2 方法 12例患者中，有7例行氣管袖狀切除術，4例行全喉切除術，1例行全喉全食管切除術+胃代食管術，因術中發現腫瘤侵犯食管開口，征得家屬同意，行全喉全食管切除術+胃代食管術。其中8例患者行氣管切開術。

1.3 結果 12例患者中無1例因手術并發癥死亡。8例氣管切開患者，無1例出現氣管壞死。所有患者中，僅1例出現吻合口漏現象。患者平均住院日為12.5 d。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者需接受全喉切除術，為致殘性手術，心理壓力和精神負擔均很大。在術前準備期，為患者營造一個安全，舒適，放松的住院環境，并注意采用和藹可親的態度，輕柔準確的操作，使患者對醫護人員產生親切感和信任感。護士應該主動與患者進行交流，疏導其心中的困惑，了解其心理需求;并與患者家屬進行溝通，指導患者家屬對患者進行必要的實際幫助，讓患者有安全感。

2.1.2 口腔清潔 保持口腔的清潔，用口泰漱口液漱口，每天4次，預防和控制手術后切口感染。

2.1.3 病房環境的準備 患者行全喉切除術和氣管造瘺術，術后將失去鼻腔對空氣的過濾、濕潤以及加溫作用，空氣由氣管直接進入肺部。環境清潔對患者術后肺部感染的預防尤其重要。術前全面打掃病室衛生，紫外線消毒，調整室內溫度為18～22℃ ，濕度50%～70%為佳，地面用有效氯溶液濕拖，每日2次，減少室內人員的流動［3］。

2.1.4 術前訓練 本組患者中，有5例患者因原發腫瘤外侵明顯，導致全喉切除，因此在術前與醫師溝通，進行相應的術前護理，應該注意對于患者進行術后功能恢復的培訓，例如體位準備，寫字板、拉鈴的準備(由于患者可能術后無法發聲)。考慮患者普遍年齡偏大，術前1 d全面評估患者的生理、心理狀態及術前的各項指標是否達到手術要求，交代注意事項。術前夜注意生命體征監測，防止因緊張、恐懼引起血壓過高及腦血管意外的發生。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 ①病情觀察:術后按全身麻醉常規護理給予心電監護，需密切觀察并記錄好患者的呼吸、血壓、心率和血氧飽和度等，若有異常，及時通知醫師，并協助醫師處理。保持氣道通暢。②體位:術后當日按全身麻醉常規護理，常規平臥，第2天可半臥或平臥，坐位，并作拍背促排痰，促進患者呼吸道分泌物排出，避免發生肺不張及肺部炎癥。對于氣管袖狀切除后，行端端吻合的患者，在術后應注意防止頭部過仰，一般采取抬高頭部15°。減少頸部張力，防止吻合口瘺的發生。③引流管護理:注意傷口有無滲血滲液情況，保持引流通暢，防止引流管受壓扭曲脫落、準確、記錄引流量及顏色。④飲食護理:手術當天禁食，第2天可進半流質飲食無嗆咳等不適后可進軟食。囑患者進高熱量，高蛋白，豐富維生素，易消化食物為主。患者行全喉切除術和氣管造瘺術，一般術后1～2 d插入鼻飼管予以鼻飼流質，視患者進食及傷口情況予以10～15 d后鼓勵患者口服進食。喉切除術后導致吞咽保護功能受到一定程度的影響，患者進食時易出現嗆咳，鼓勵患者進行吞咽鍛煉，進食質軟、黏稠的食物，如蛋糕、爛面條和香蕉等，進食時要細嚼慢咽，避免進刺激性強及辛辣的食物。⑤心理護理:盡量減輕患者術后無法發音對心理帶來的打擊，避免過度緊張或恐懼而影響康復。我們應做好相應的心理護理，如氣管造瘺管會影響形象問題，護士應教給患者處理這些問題的方法;需要多與患者家屬進行溝通，鼓勵家屬接納患者，幫助患者盡快恢復，適應新的生活方式。

2.2.2 術后并發癥的觀察與護理

2.2.2.1 出血 觀察傷口處有無腫脹、滲血，氣管內吸出分泌物的性質，有無呼吸困難等主訴，頸部引流液的性狀，若出血量每小時大于100 mL、引流出的液體有凝血帶或有沉淀、局部傷口腫脹，提示有出血的可能，應及時通知醫師。

4.2.2.2 吻合口瘺 為防止全喉術后吻合口瘺的發生，應保持口腔清潔，術后第1天開始用漱口液含漱，避免口腔細菌感染，以促進咽部傷口早日愈合。頸部傷口加壓包扎不宜過緊，有利于局部的血液循環。術后每天測體溫3次，至少連續測量10 d，如持續發生高熱，引流的顏色為乳白色，提示有發生吻合口瘺的可能。12例患者中出現了1例吻合口瘺，給予患者禁食，采取抬高頭部15°，半臥位，減少頸部張力，根據醫囑給予補液及抗炎治療。經過積極治療，患者未再出現嚴重的不良反應。

2.2.2.3 低血鈣 由于此類患者一般行全甲狀腺切除術，可能會損傷甲狀旁腺，引起術后低血鈣。多發生在術后1～3 d，護士需密切觀察患者有無手足麻木、抽搐等情況，嚴重時出現喉支氣管痙攣、甚至窒息。術后靜脈常規應用10%葡萄糖酸鈣預防，若突然出現抽搐則應用10%葡萄糖酸鈣10 mL，靜脈推注，急查血鈣和血磷。

2.2.2.4 聲音嘶啞及嗆咳 由于手術中損傷喉返神經，發音困難(特別是高音部分)，應鼓勵患者多發聲，可最大程度恢復音調。若損失喉上神經，吃東西容易引起嗆咳，可先囑患者進較干食物(面包，蛋糕等)，并且在飲食流質、半流質時，注意調整吞咽習慣。

2.2.3 氣管切開護理 患者行全喉切除術和氣管造瘺術，術后回病房首先檢查氣道通暢情況，避免扭轉頸部。嚴格執行無菌操作，保持呼吸道的通暢;注意氣管套管帶松緊度，一般以可伸入一指為宜，系好后打死結，防止氣管套管脫落。床旁備好吸引器，及時吸引氣管套管中分泌物，保持氣道通暢。定時清洗氣管套管，保持呼吸道濕潤，避免引起痰痂堵塞氣道。患者多為老年人，常伴有基礎疾病，加之患者手術創傷大，術后氣管內分泌物較多，及時予以濕化吸痰，;及時吸出呼吸道內的分泌物，防止氣管造口的感染;每天清潔消毒氣管套管，4次/d，防止痰液阻塞呼吸道。每天更換氣管墊，如分泌物多，需及時更換;每天協助患者翻身拍背，指導正確深呼吸及有效咳嗽，幫助排痰。如痰液黏稠，可行超聲霧化吸入［4-5］。

3 出院宣教

患者出院時需做好出院宣教。出院前教會家屬及患者氣管套管的取放、清洗消毒方法，防止永久氣管造瘺口攣縮的意義，告知患者及家屬不可洗淋浴，盆浴水不宜過高，以免嗆入氣管內，產生不必要的麻煩。外出時，氣管套管外用紗布遮蓋以免冷空氣和小飛蟲進入，告知患者及家屬可通過人工喉、練習食管發音及發音重建手術等學會簡單日常用語，培養患者的自理能力，增強自信心，提高患者的生活質量。

［1］Djalilian M，Beahrs OH，Devine KD，etal.Intraluminal involvement of the larynx and trachea by thyroid cancer［J］.Am JSurg，1974，128(4):500-504.

［2］McCaffrey JC.Evaluation and treatment of aerodigestive tract invasion by well-differentiated thyroid carcinoma［J］.Cancer Control，2000，7(3):246-252.

［3］曾芳芳，楊華.全喉切除術患者的護理［J］.國外醫學護理學分冊，1999，18(9):407-409.

［4］王寧，孔磊.甲狀腺癌侵及氣管的外科護理［J］.現代中西醫結合雜志，2005，14(16):2201.

［5］周琨，王麗娟，趙秋月，等.肺癌隆突切除術患者圍手術期的呼吸道護理［J］.中華護理雜志，2003，38(11):849-850.