內鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術的出血觀察與護理

杜 軍

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，上海 200031)

鼻咽纖維血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA)又稱男性青春期鼻咽纖維血管瘤，是鼻咽部常見的一種良性腫瘤。腫瘤生長能力較強，呈侵襲性［1］。常可侵犯翼腭窩和顳下窩等結構，且腫瘤血供豐富，手術中常可發生大出血，影響手術進展，甚至危及患者生命，也是患者術后腫瘤復發的重要因素之一［2-3］。術前行血管造影及經導管動脈栓塞，使瘤體血供減少，減少術中出血，可降低手術風險［4］。傳統手術入路包括:硬腭切開、鼻側切開和面中掀翻及顳下窩入路等。傳統入路的創傷大，出血多，且腫瘤不易完全切除。隨著影像學和鼻內鏡技術的不斷發展，鼻內鏡下切除JNA的優勢越發明顯，內鏡術野清晰，術中出血少，創傷小，可充分暴露腫瘤，為徹底切除腫瘤提供了保障，降低了手術復發率。如何做好鼻內鏡下JNA切除圍手術期護理顯得越發重要，現將我院內鏡下切除JNA的圍手術期護理經驗報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年10月—2012年2月收治于我院的JNA患者78例，均為男性，平均年齡16歲。病程1～11年。鼻塞69例，鼻出血58例，視力減退22例，嗅覺減退8例，面頰部腫脹31例，張口受限14例。鼻出血患者中，出血量從涕中帶血到120 mL不等，1～8次/d，平均出血量28 mL。所有患者術前均行鼻咽部增強CT和/或增強MRI檢查，Radkowski分期［5］標準:Ⅰa6例，Ⅰb11 例，Ⅱa18 例，Ⅱb5 例，Ⅱc24例，Ⅲa5例，Ⅲb9例。術后病理檢驗均確診為鼻咽纖維血管瘤。

1.2 術前栓塞 術前1～2 d行栓塞治療，采用Seldinger法，局麻下經股動脈穿刺分別行雙側頸內、外動脈血管造影，顯示并記錄腫瘤供血動脈后再將導管進入靶血管區再次造影，確認瘤體為頸外動脈系統供血或參與供血，準確地將導管尖端置于供瘤動脈近端，行供血動脈選擇性栓塞，栓塞材料為聚乙烯醇微球(PVA，直徑300～350 μm)、明膠海綿或彈簧圈。

1.3 手術經過 控制性低壓全身麻醉，可減少術中出血，保持術野清晰。麻醉后消毒鋪巾，用20 mL生理鹽水和4 mL鹽酸腎上腺素溶液紗條收斂鼻腔，術中依次開放上頜竇、篩竇和蝶竇，開放翼腭窩，充分暴露腫塊。手術中暴露分離腫瘤時常伴有較多出血，可邊電凝止血邊分離，顯著減少術中出血，保持視野清晰，能夠較好地分離和暴露腫瘤。當腫塊較大，難以從鼻腔里完整取出時，使用戴維氏開口器撐開口腔，從口腔向鼻咽腔導入鼻咽鉗固定腫塊，然后將腫瘤從口腔中取出。麻醉師根據術中出血量的多少隨時進行血氣分析，檢測酸堿平衡，及時給予補液、輸血支持治療。

1.4 結果 所有患者內鏡下經鼻入路鼻咽纖維血管瘤切除手術均獲成功，有鼻塞癥狀的患者，術后鼻塞均得到改善。所有鼻出血患者術后未再出現活動性鼻出血。20例術后視力提高。3例嗅覺改善。術后面頰部腫脹均消失。8例張口受限得到改善。術后并發癥包括:鼻腔粘連11例，鼻腔干燥5例，鼻竇炎3例。無腦脊液鼻漏，無發熱，無視力喪失，無眼球運動障礙，無腦膜炎等嚴重并發癥發生。無1例手術及術后死亡。根據Radkowski分期，術中平均出血量為:Ⅰa期375 mL、Ⅰb期432 mL、Ⅱa期711 mL、Ⅱb期1220 mL、Ⅱc期1127 mL、Ⅲa期1060 mL、Ⅲb期 1333 mL。術中出血量大于800 mL者給予成分輸血補充血容量，術中無1例出血致死，所有接受輸血者未出現嚴重輸血不良反應。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1 d進行訪視，能有效地減少患者恐懼、焦慮的心理，通過交流，耐心向患者及家屬講解術前的注意事項及準備工作，消除患者對手術的恐懼心理，提高醫患之間的信任感，增加患者戰勝疾病的信心，使之積極配合手術。

2.1.2 常規檢查及手術止血材料的準備 術前患者常規行增強鼻竇CT、MRI檢查，行交叉配血試驗并根據估計出血量備血。常規手術材料主要為術中術后的止血材料，包括納吸棉、纖絲速即紗、膨脹海綿，碘仿紗條等。

2.1.3 常規儀器及器械的準備 鼻內鏡攝像系統(包括STORZ主機，顯示屏，冷光源，導光索，0度硬性內窺鏡)、美敦力動力系統、沖鏡泵、負壓吸引裝置、電刀及特殊器械的準備(改進的鼻咽抓鉗)。

2.2 術前護理

2.2.1 心理護理 患者進入手術室，對手術室陌生的環境較緊張，護士要熱情接待患者，安慰患者，使其精神放松，消除恐懼心理，通過前1 d的訪視，護患之間有一定的了解，從而使患者感覺有親切感，減少患者的心理負擔。

2.2.2 保暖 人體外周血管收縮，末梢循環不良，降低皮膚的抵抗力，術中使用溫控墊，使病人保持溫暖。

2.2.3 導尿 主要用于術中出入量的監測。

2.3 術中護理

2.3.1 體位 患者取頭抬高30°仰臥位，可減少頭面部充血，減少出血。

2.3.2 出血量監測 巡回護士要經常觀察患者術中的出血量，患者皮膚是否濕冷，并向主刀醫師及時反映出血情況。

2.3.3 儀器運行檢查 巡回護士在手術過程中，確保負壓引流裝置的通暢，各類儀器功能性完好，使手術順利進行，術中要保持圖像清晰，用50～60℃熱鹽水通過沖鏡泵沖洗內鏡，防止因鼻腔和鏡頭表面溫差產生冷凝，影響術野的清晰。

2.3.4 術中配合 器械護士術中要確保鼻切割吸引器的通暢，要熟悉各種器械的用途，隨時準確的傳遞器械，摘取瘤體時選擇合適的器械，以便于完整的摘取瘤體。術后清點紗條。

2.4 術中止血的配合 術中有效止血是鼻咽纖維血管瘤切除術的成功關鍵。目前常用的術中止血措施主要包括:電凝止血和止血材料壓迫止血。器械護士在術中止血時，要隨時確保電凝止血器的清潔，要隨時準備好腎上腺素生理鹽水紗條，以備壓迫止血時使用。按手術要求準備好相應的可吸收止血材料，利于術中精細止血。

2.5 術后用物的處理

2.5.1 普通器械的術后處理 術后器械和切割刀頭浸泡于1∶150多酶溶液30 min，用清水清洗干凈，晾干，低溫等離子消毒。內鏡在1∶150多酶溶液用棉片輕輕擦洗，清除血污，用清水清洗干凈，擦干，低溫等離子消毒。

2.5.2 精密儀器的保養 專人管理精密的儀器維護和保養，確保功能完好，有利于手術順利進行。

3 小結

鼻咽纖維血管瘤因其呈侵襲性生長、位置較深、毗鄰重要結構和術中出血量大等特點使得手術難度及風險較大。術前做好充分的止血準備，術中選擇合適的止血方式和熟練的護理配合以減少手術時間，術后注意病情觀察和護理，綜合觀察、準確判斷，及時發現潛在出血可能并報告醫師緊急處理，可減少術后大出血的可能，保障患者的醫療安全。

［1］李陽，陳明.鼻內窺鏡手術治療鼻咽血管纖維瘤的現狀［J］.福建醫藥雜志，2005，27(3):166-168.

［2］磨賓宇，孫文忠，徐志文，等.鼻內鏡下切除侵犯顱底與海綿竇的鼻咽纖維血管瘤二例臨床分析［J］.中國全科醫學，2011，14(27):3143-3146.

［3］田德杰，戚秀華，吳月溪.鼻內鏡下鼻腔鼻咽纖維血管瘤切除術的手術配合［J］.護理學雜志，2009，24(10):59-61.

［4］呂明明，范新東，蘇立新，等.局部穿刺栓塞進展期青少年鼻咽纖維血管瘤［J］.介入放射學雜志，2010，19(10):772-775.

［5］Radkowski D，McGill T，Healy GB，et al.Angiofibroma.Changes in staging and treatment［J］.Arch Otolaryngol Head Heck Surg，1996，122(2):122-129.