垂體瘤手術后并發尿崩癥的護理進展

鄔聞文，金 奕

(1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300193;2.天津市環湖醫院，天津 300060)

垂體瘤是蝶鞍區最常見的良性腫瘤，主要位于鞍內，也可向鞍上或鞍旁發展，發病年齡以成人居多，占顱內腫瘤的10%，居第3位，發生率為10%，但有學者報道，其發生率高達25%［1-2］。垂體瘤的治療主要有藥物治療和手術治療，但以手術治療為主，主要包括經額入路手術、經鼻蝶竇入路術和伽馬刀手術。由于垂體位于顱中窩、蝶骨體上面的垂體窩內，借漏斗連于下丘腦，垂體瘤病變周圍解剖關系復雜，既是目前應用最廣泛、手術方法最新穎、創傷小的經鼻蝶竇入路術，也可能導致周圍正常組織損傷，引起多種臨床并發癥。中樞性尿崩癥是垂體瘤術后最常見的并發癥，其主要表現為煩渴、多飲、多尿、心悸、脈壓減少、皮膚彈性變差等。術后尿崩癥可引起人體內水代謝紊亂，阻礙人體生長發育，甚至危及生命。現將垂體瘤手術后發生尿崩癥的相關影響因素與護理進展綜述如下。

1 垂體瘤術后尿崩癥的臨床診斷標準［3］

垂體瘤手術后出現尿崩癥主要以實驗室檢查為臨床診斷依據:① 血漿鈉濃度超過142 mmol/L，血漿滲透壓＞300 mOsm/kg;②尿比重小＜1.010，或者尿滲透壓＜300 mOsm/kg;③尿量大于300 mL/h，連續3 h，或者尿量大于30 mL·kg-1·d-1。

2 手術后發生尿崩癥的影響因素

2.1 疾病因素

2.1.1 腫瘤的部位 向鞍上或鞍旁生長的腫瘤術后尿崩癥的發生率顯著高于鞍內腫瘤患者。可能與腫瘤位置深，術中刺激相對增加、手術創傷大、對周圍垂體組織和下丘腦等影響較大有關。

2.1.2 腫瘤類型和鈣化程度 在促腎上腺皮質激素腺瘤、生長激素腺瘤、生長激素腺瘤、無功能性腺瘤、泌乳素腺瘤等幾種類型的腫瘤中，促腎上腺皮質激素瘤術后尿崩癥東發生率最高，其次依次是生長激素腺瘤、無功能性腺瘤、泌乳素腺瘤，原因可能是促腎上腺皮質激素腺瘤更具侵襲性，更易引起水代謝紊亂［4］。另據駱實［5］等研究顯示，腫瘤大塊樣鈣化者較碎屑樣或斑片樣鈣化、無鈣化者術后早期發生尿崩率高。

2.1.3 腫瘤瘤體積大小 楊立堅經相關回歸分析顯示，垂體瘤體積越大，手術風險越大，術后嚴重并發癥出現概率越大。

2.1.4 術前垂體功能狀態 術前垂體功能異常者較正常者術后發生尿崩癥的概率大［6］。

2.2 手術方式 經額入路術、經鼻蝶竇入路術和伽馬刀手術是垂體瘤目前常見的術式。吳惠文等［7］研究顯示，經額入路術組比經鼻蝶竇入路術組術后尿崩癥的發生率高。

2.2.1 經鼻蝶竇入路術 國內學者認為此術式因損傷垂體后葉或垂體柄，而致尿崩。國外學者［8］也已經實驗研究證實，手術損傷下丘腦的視上核、室旁核、視上垂體束、垂體柄和垂體后葉均會產生尿崩，損傷部位不同，產生尿崩癥的類型不同，損傷部位在鞍隔以上可以導致永久性尿崩癥，而鞍隔以下則大多為暫時性尿崩。李文輝［9］研究認為，經鼻蝶竇入路術對腦組織的牽拉和壓迫及術中麻醉的影響、輸液量、速度和成分等因素也會對尿崩癥的發生有一定影響，因這些因素會引起腦水腫，當水腫波及下丘腦時，使視上核內大神經元和視上核-垂體束合成抗利尿激素發生障礙，致抗利尿激素相對缺乏或腎小管對抗利尿激素的反應低下。但是，也有研究認為，也可能是這種手術方式使血流減慢或微血栓形成，破壞了垂體部位的血液供應，而導致垂體后葉素分泌異常，尤其是對于暫時型尿崩癥［4］。

2.2.2 經額入路手術 通常認為主要是手術過程中牽拉和垂體柄相連的包膜時損傷了下丘腦、垂體柄或垂體后葉所引起。不論是經鼻蝶竇入路術，還是經額入路術，手術過程中，都有可能致神經內分泌細胞的變性和壞死，引起貯存的抗利尿激素從壞死的細胞中不斷釋放，當貯存的激素釋放完，且80% ～90%分泌抗利尿激素的神經元變性壞死時，持續型尿崩就會發生［10］。

2.2.3 垂體瘤伽瑪刀術 尿崩原因可能是下丘腦和垂體柄受損，但最主要原因可能是射線照射使垂體功能低下，抗利尿激素分泌大幅度減少［11］。但也有學者認為，大多數患者在接受伽馬刀治療前接受過經蝶或開顱手術切除，使垂體功能低下的原因可能是腫瘤手術對垂體的損傷，而不是伽馬刀治療本身［12］。

2.3 其他因素［5］如年齡因素，未成年人較成年人發生遠期尿崩率高。

3 觀察及護理

3.1 電解質監測及護理 每日監測血生化及腎功能。每次調整補液后及時將采集的標本送檢，獲知檢驗結果，掌握療效，配合醫師及時處理。重視患者的主訴，熟悉低鈉、低鉀等電解質紊亂的表現，做好低鉀、低鈉血癥的護理。

3.1.1 低鉀的護理 患者日尿量一般超過4000 mL，尿中丟失大量k+，加之術后進食減少，血鉀常低于3.5 mmol/L。注意觀察患者面色、有無全身乏力、惡心、嘔吐、腹脹及心電圖有無Q-T間期延長、S-T段下降、T波低平、有無明顯U波等。據化驗結果遵醫囑及時調整補充。對低鉀者嚴格依補鉀原則，按1000 mL尿量補充1 g鉀計算，使血鉀濃度維持為4～5 mmol/L［13］。靜脈補鉀時，濃度一般為0.9% 氯化鈉500 mL中加入10%的氯化鉀10～20 mL，靜脈穿刺宜選粗、直、彈性好、無靜脈瓣且避開關節處，穿刺后將針柄逆時針翻轉180°，再固定，以減輕疼痛［14］。也可口服10%的氯化鉀注射液，能口服者，首選口服。

3.1.2 低鈉的護理 觀察患者有無肢體抽搐、肌張力低下、腱反射減弱等癥狀，有無皮膚彈性和意識狀態的改變［15］。如生化檢查發現血鈉偏低，可經靜脈輸注氯化鈉，維持血鈉濃度135～145 mmol/L。滴速不宜過快，量出而入，防止腦水腫和心力衰竭的發生，尤其是老年患者。

3.2 監測記錄尿量、尿比重、尿滲透壓 監測尿量、尿比重、血尿滲透壓是術后觀察的重點。術后每小時記錄尿量、尿比重、24 h出入量，看出入量是否平衡。如發現尿量增多且＞200 mL/h，尿色淺如清水樣，尿比重＜1.005，清醒者出現煩渴，及時通知醫師。

3.3 預防低血容量 防止低血容量所致的“少尿”假象。尿崩癥者易致血容量不足，表現為心率增快，低血壓，低中心靜脈壓(CVP)等，嚴密觀察生命體征及面色變化，必要時測中心靜脈壓。補液量依據尿量，遵循出入量平衡原則。可按如下公式:靜脈輸液量+胃腸道補水量(食物+飲水)=尿量+不顯性失水(500 mL)+ 呼吸(400 mL)+ 胃腸道失水量(便)［16］。

3.4 皮膚護理 給予患者睡氣墊床，每2小時翻身1次，每天1次床上擦浴，全身應用潤膚劑，避免皮膚干燥。每天2次用0.05%聚維酮碘溶液行會陰擦洗。通過觀察患者皮膚顏色、性質和潮濕度等及早發現其是否有脫水狀態。

3.5 口腔護理［17］由于失水造成唾液分泌減少，患者口腔黏膜、舌頭及皮膚干燥，彈性差，用濕紗布覆蓋口腔，用石蠟油或香油涂抹口唇。長期禁食、昏迷或需鼻飼者，易口腔感染，可根據患者口腔pH，選擇不同的漱口液行口腔擦拭，每天2次，口臭者選用1% ～3%過氧化氫溶液，真菌感染者選用1% ～4%碳酸氫鈉液等。

3.6 用藥護理 若患者尿量＞5000 mL/d，尿比重＜1.005時，每天1次遵醫囑皮下注射5 U垂體后葉素或0.3 mL尿崩停，也可肌注或皮下注射彌凝，但口服彌凝片劑時，應限制飲水量，否則會引起水潴留或低鈉血癥及其他并發癥(頭痛、惡心、嘔吐、血清鈉降低和體重增加，更嚴重者可引起抽搐)，停用時應逐步減量，以鞏固療效，以免發生反跳。嚴格掌握藥物的劑量、濃度，為防止尿閉，可采用微量靜脈泵，以0.5～2 U/h的速度靜脈泵注入，使尿量不少于1500 mL/d，據尿量調整用藥劑量。除了注意尿量外，還要注意藥物過敏反應，如出冷汗、面色蒼白，患者自述胸悶、心悸等。腦垂體后葉素時，因其具有收縮小血管作用，使用時可致血壓增高及腹部血管痙攣而致腹痛，應密切觀察血壓變化及腹部癥狀，有異常及時通知醫師。輸液時注意觀察穿刺點皮膚，以防外滲，致組織壞死。

3.7 水平衡及飲食護理 清醒者如無惡心、嘔吐，靜脈補液的同時，輔以口服補液。護士耐心講解口服補液的重要性，有學者［18］主張不限制飲水量，若患者倦怠或入睡，不能保持足夠飲水量，護士要及時干預，經靜脈補液補水;但國內賈亞平等［19］認為，補液既要防止過度限制飲水導致高滲性脫水，又要防止因獨飲白開水致水中毒。Hudson［20］認為，高鈉脫水嚴重者，血液黏稠度增加，護士需監測血鈉濃度，靜脈補水時，能口服補液者口服補液，以稀釋血液，防止血栓形成。意識恍惚者，術后2～3 h留置胃管，給予高熱量、富含維生素和易消化的優質低蛋白要素飲食。禁咖啡、茶等刺激性飲品。對低鈉清醒者鼓勵其進食含鈉高食物。飲水中加食用鹽，濃度以0.9%為宜。對低鉀且可進食者，鼓勵進食含鉀高食物，如香蕉、瘦肉、西紅柿汁、小黃瓜、菠菜、包心菜、芹菜、杏仁和蘑菇，飲用橙汁或其他果汁。禁甜食，以免血糖升高，產生滲透性利尿。

3.8 安全的護理 躁動不安者，應加以保護，必要時用約束帶約束，防止患者拔除輸液管和各種引流管，以免造成意外。

3.9 注意休息 尿崩癥患者急性期應保持臥床休息，恢復期可適當活動，但應避免重體力勞動及劇烈活動。

3.10 心理護理 患者因疼痛、煩渴、多尿出現緊張、焦慮、合作欠佳等問題，護士在術前應根據不同病程時期的心理特點，以良好的語言、熱情和藹的態度進行宣教，采用“移情”的方法，告知患者垂體瘤一般為良性腫瘤，術后可基本恢復工作生活，消除其緊張情緒，增強其治愈疾病的信心［16］。若患者及家屬不能接受尿崩癥，出現焦慮、煩躁等情緒，護理人員要耐心解釋，并做好出院指導，教會患者自我監測尿量，按時服藥，定期復查。

4 小結

垂體瘤術后尿崩癥發生率較高，危害大，是影響患者術后治療康復效果的重要因素，其發生既有疾病本身的因素，又有手術因素。作為護理人員，熟悉尿崩癥的診斷標準及臨床表現，給予及時的病情觀察、正確處理，對提高臨床護理質量十分重要。

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