國產覆膜支架腔內隔絕術治療DebakeyⅢ型主動脈夾層20例

林 杰,朱 莉,殷屹崗,阮中寶

(江蘇省泰州市人民醫院心內科,江蘇泰州,225300)

DeBakeyⅢ型主動脈夾層是累及左鎖骨下動脈開口以遠的降主動脈夾層。急性期此類夾層傳統開胸手術治療創傷大,手術并發癥率和死亡率高,以往多傾向于保守治療。1994年Dake等[1]應用腔內隔絕術(EVGE)治療DeBakeyⅢ型主動脈夾層(AD)獲得成功,1998年上海長海醫院在國內首先應用該技術治療主動脈夾層,取得良好效果[2]。作者于2009年1月起應用國產覆膜支架行EVGE治療DebakeyⅢ型AD現報道如下。

1 資料與方法

2009年1月—2012年1月住院的DebakeyⅢ型AD患者20例,診斷及分型均符合文獻[3]標準,其中男 13例,女 7例,年齡 48～83歲,平均(59.2±12.5)歲。全部患者均有高血壓病,其中18例以突發胸、腹部疼痛入院;發病至手術時間為2～5 d;術后住院時間7～14 d。術前均行多排螺旋CT血管造影(CTA)檢查。

本組患者所用帶膜支架移植物為:微創醫療器械(上海)有限公司Hercules支架。長度110～160 mm,直徑30～40 mm,移植物置于外徑22～24 F的釋放系統內。

手術在DSA導管室進行,全身麻醉,術前控制血壓,保留導尿。先行左側上肢動脈穿刺(橈動脈16例,肱動脈 4例),置入 5 F鞘,沿泥鰍導絲送入帶刻度5 F金標導管,經左鎖骨下動脈至升主動脈,行升主動脈造影,初步了解夾層破口及與左鎖骨下動脈的位置關系,左前斜至主動脈弓展開最大角度(平均約45°),選擇一側腹股溝作縱向切口,解剖股動脈(通常為右股總動脈),切開導入動脈,穿刺股動脈置入6 F鞘,肝素化(0.8 mg/kg)后,自鞘置入260 cm加硬導絲至升主動脈,沿導絲置入6 F豬尾造影導管,再次行升主動脈造影,測量夾層真腔最大直徑,控制性降壓至收縮壓80～90 mmHg,選擇相應尺寸覆膜支架,使支架近端固定于左鎖骨下動脈開口遠端,并封閉夾層破口,將內膜第1破口封閉,退出釋放系統和導絲。自左上肢動脈鞘管送入 5 F豬尾造影導管,再次主動脈造影,觀察夾層破口是否完全封閉,是否存在內漏,左鎖骨下動脈是否通暢。如造影證實主動脈夾層已被完全隔絕,假腔不再顯影,則退出導管,縫合導入動脈及切口。術后入監護病房,監測生命體征變化以及觀察重要臟器和肢體供血情況。

2 結 果

除1例為2處破口外,其余19例均為單一夾層破裂口,2例距左鎖骨下動脈開口小于15mm,18例≥15mm,平均距離為(23.7±7.6)mm,左鎖骨下動脈開口處胸主動脈截面(或主動脈弓末端)直徑平均為(28.4±4.2)mm。12例假腔累及腹主動脈,其中3累及腎動脈(其中1例腎功能不全),1例累及腹腔干,1例累及髂總動脈。

手術全部成功。手術時間110～150 min,失血量30～60 mL,未給予輸血,造影劑用量平均110 mL。所有均為股動脈入路,其中18例為右股動脈入路。19例單一破口各植入支架1枚,1例在選取160 cm支架仍不能封閉第二破口,故于支架遠段再接個短段帶膜支架后修復。

圍手術期發生相關并發癥和處理如下:3例存在殘余內漏,未特殊處理,3個月后復查2例自行閉合,1例內漏無擴大。2例破裂口位于臨近左鎖骨下動脈開口以遠5～15 mm內,右椎基底動脈均發育良好,移植物近心端部分封閉左鎖骨下動脈開口,術后無椎-基底動脈缺血癥狀,左側橈動脈脈搏動減弱,但左上肢無明顯缺血癥狀。1例出現腹股溝區血腫,經重新加壓包扎及制動后好轉。1例發生切口感染,經換藥及延長抗生素使用時間后愈合良好,順利拆線。11例發生主動脈腔內隔絕術后綜合征,表現為一過性發熱、C反應蛋白升高,紅細胞、白細胞、血小板三系輕度下降,均在小劑量使用腎上腺糖皮質激素及消炎鎮痛類藥物對癥處理后于1周內緩解。3例腎功能于術后3 d內一過性惡化,發生對比劑腎病,經水化治療后腎功能逐步恢復。5例術后有輕到中度非特異性胸背部疼痛,使用非甾體消炎鎮痛類藥物后逐漸緩解。

患者均獲隨訪,術后隨訪3～48月。主動脈CTA掃描顯示血管內支架均未移位。存在殘余內漏的3例中,2個月后復查2例自行閉合,1例內漏減輕,無明顯癥狀。未發現支架后并發近段夾層者。

3 討 論

AD是死亡率很高的主動脈疾病。高血壓是主動脈夾層最常見的原因,占70%～90%。主動脈夾層傳統的治療方法主要有內科保守治療和外科手術治療[4]。傳統的外科手術治療是將病變血管切除,然后進行人工血管置換,但術后呼吸衰竭(51%)、腎功能衰竭(17%)、截癱(7%～27%)等并發癥發生率高,同時死亡率(13%～50%)也居高不下[5]。與外科治療相比,腔內隔絕術具有顯著的優點,不僅創傷小,并發癥發生率低,而且成功率高。本組20例介入手術全部成功,患者恢復良好,無嚴重并發癥發生。CTA隨訪顯示:覆膜支架能有效地封閉破裂口,使主動脈真腔血流恢復,假腔內血栓形成并機化,達到了治療目的。

術前嚴格掌握適應癥,準確的影像學評價和選擇合適血管支架直徑、長度是手術成功的關鍵。CTA因快速、安全、無創、準確的特點可做術前評估的首選檢查。本組患者在術前均行CTA檢查,能精確判斷主動脈夾層的裂口位置、數量、夾層累及的范圍,并結合術中DSA檢查,測量并確定移植物的大小。術前了解內膜破口位置、主動脈分支受累情況以及夾層累及范圍和程度。明確內臟動脈的開口及真假腔供血,腔內修復的入路及股動脈內徑。腔內隔絕術要求主動脈夾層有適當長度和強度的瘤頸以固定移植物,隔絕的動脈段無重要的分支。

目前主動脈夾層的腔內隔絕術的適應證國際上尚無統一標準,但隨著技術的進步、經驗的積累,適應證在不斷放寬。通常來說,只要裂口與左鎖骨下動脈距離≥15 mm,支架可以固定,就可以考慮行腔內隔絕術治療。Fanelli等[6]建議,動脈瘤頸較短,裂口距左鎖骨下動脈開口<15 mm時,術前必須通過CTA或造影檢查,明確主動脈弓上各分支動脈、椎動脈及基底動脈環的情況。如左頸總動脈與左鎖骨下動脈間有足夠距離,且右椎動脈通暢,Willis環完整,可直接封堵左鎖骨下動脈,否則應行頸-頸動脈旁路術或頸-頸-鎖骨下動脈旁路術以擴大錨定區。

手術入路一般選用股動脈。確定好內膜撕裂口的具體位置,準確測量瘤頸長度、確認真腔、熟練的送放技術是手術成功的關鍵。人造血管覆蓋支架的內徑應是參考血管內徑的120%。一定要確保支架釋放在真腔內,一般而言,真腔較小,血流快,顯影濃;假腔較大,血流慢,顯影淡;多角度透照對支架進行準確定位,確保支架完全覆蓋破口,在釋放支架時要降低血壓以減少血流對支架的沖擊。對于腎功能不全術中降低血壓及使用造影劑可能會加重腎功能損害,因此要盡量減少造影劑用量。

EVGE的常見并發癥為內漏[7],內漏是指腔內隔絕術后從各種途徑繼續有血液返流入瘤腔的現象。內漏可以導致胸主動脈夾層動脈瘤繼續增大甚至破裂。對于存在內漏的患者要嚴密隨訪,小的內漏大部分可自行閉合,如內漏持續存在,假腔不斷擴大,可導致AD增大甚至破裂,則需行二次腔內修復術進行處理。內漏的處理是衡量腔內隔絕術技術水平最重要的標志,是引起各種術后并發癥的最重要的原因。EVGE的另一并發癥是截癱,后果嚴重[8]。傳統胸降主動脈重建術的一個典型并發癥是術后截癱,發生率約10%,腔內隔絕術具有同樣的危險。汪忠鎬等[9]認為遠端不應超越第7胸椎,以防肋間動脈受壓后導致截癱。對于破口位于第7～9胸椎平面者,術中要求定位準確,支架選擇寧短勿長,以免發生脊髓缺血情況。

本組患者使用了國產覆膜支架行EVGE術治療DeBakeyⅢ型AD取得了良好的近期療效。但其遠期療效還有待進一步臨床觀察。

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