老年患者缺血性結腸炎臨床及內鏡特點分析

孫 靜,陳建平,趙建妹,陳炳芳,楊 英

(江蘇省常州市第一人民醫院消化內科,江蘇常州,213003)

缺血性結腸炎是指由于閉塞性/非閉塞性動脈供血不足或靜脈回流受阻所致的結腸缺血損傷。好發于60歲以上老年人,早期診斷困難,漏診率較高。作者回顧分析了本院2010年1月—2012年6月確診的37例缺血性結腸炎老年患者,對其臨床特點及內鏡下表現進行總結如下。

1 資料和方法

收集我院2010年 1月—2012年6月經臨床、結腸鏡、病理組織學等確診為缺血性結腸炎的住院患者37例,年齡 61～83歲,平均68.4歲,其中男11例,女26例。缺血性結腸炎診斷標準[1]參照Williams和Wittenberg制定的標準:突發性腹痛、血便,結腸鏡檢查或病理組織學檢查顯示特征性改變中的至少1項,并排除其他疾病。

凡突發腹痛、腹瀉、便血,臨床懷疑缺血性結腸炎的患者在入院后24 h內行結腸鏡及病理組織學檢查,并且行3次大便細菌培養,排除炎癥性腸病、感染性腸炎或其他腸道器質性疾病。對確診的37例老年患者,分析其臨床表現、內鏡特點、病理結果,參考Marston等[2]分型標準進行分型、分期,予以內科綜合治療2～3周后復查結腸鏡。

2 結 果

多數老年患者為急性起病,自發病到入院時間不等,范圍在6 h～7 d,起病24 h來院就診者10例,24～72 h就診者22例,3～7 d就診者5例。37例患者均有腹痛,呈漸進性加重,可出現陣發性絞痛,部位以臍周及左下腹部為最多,1例為全腹痛。伴有便血者23例、腹瀉21例、發熱4例。左下腹壓痛26例,左下腹和下腹部均有壓痛8例,臍周壓痛3例。

高血壓病占75.68%(28例),糖尿病占37.84%(14例)、房顫13.51%(5例)、冠心病16.22%(6例)、陳舊性腦梗死 8.11%(3例)、直腸癌手術史2.70%(1例),其中長期吸煙者16.22%(6例),長期嗜酒者8.11%(3例)。同時存在2種及以上上述基礎病患者約占21.62%(8例)。

血常規:37例患者中有25例患者的血白細胞數增高,部分出現核左移,占67.57%,白細胞計數(11.8～14.5)×109/L。大便檢查:37例大便隱血檢查100%為陽性,其中9例大便常規有紅細胞。③D-二聚體:有15例患者血漿D-二聚體增高。

內鏡下表現:①病變部位:單純發生在乙狀結腸10例(27.03%),降結腸12例(32.43%),橫結腸 4例(10.81%),乙狀結腸至脾曲 4例(10.81%),橫結腸和降結腸5例(13.51%),乙狀結腸至橫結腸2例(5.41%),未見累及升結腸及直腸病例。②內鏡特點及分型:Marston等[2]按缺血的程度將缺血性腸炎分為一過型、狹窄型和壞疽型。本組中一過型缺血性結腸炎共32例,占86.49%,在結腸鏡下表現為:黏膜水腫、質脆及呈節段性分布的充血紅斑,散在糜爛灶,縱行或匐行狀分布的表淺潰瘍,部分表現為斑片或斑點狀出血,血管紋理模糊,但病變黏膜與正常黏膜分界清楚。狹窄型共5例,占13.51%,內鏡下表現為環形、縱形潰瘍伴黏膜增生,腸腔狹窄。本組病例中未見壞疽型。

鏡下見黏膜水腫,毛細血管擴張充血、黏膜下出血,腺上皮破壞,間質有淋巴細胞及中性粒細胞浸潤,其中6例有大量纖維素血栓和吞噬細胞內含鐵血黃素沉著的特征性改變。

37例患者均行腹部CT及CTA血管成像檢查,其中30例顯示腸壁水腫增厚,腹腔有少量滲出,符合缺血性改變,有7例腸壁未見明顯改變。CTA結果12例顯示腹主動脈及其分支可見鈣化,腸系膜上下動脈遠端分支稀少,2例顯示腸系膜下動脈狹窄,1例顯示腸系膜上靜脈狹窄,其余22例未見明顯異常改變。

3 討 論

老年患者缺血性結腸炎可由很多原因誘發,包括動脈粥樣硬化、冠心病、心律失常、門靜脈高壓、糖尿病、自身免疫性疾病累及腸系膜血管或腸壁小血管;各種原因導致的血容量下降、血管痙攣;腸管自身因素如腹瀉、便秘致腸腔壓力增高以及進食后腸蠕動增強等,此外藥物,如雌激素、垂體后葉素、金制劑和可卡因等也可導致缺血性結腸炎。其臨床表現受諸多因素影響,包括基礎疾病、腸系膜血管阻塞部位及程度、阻塞血管的直徑、腸缺血的時間、側支循環的建立和代償功能、機體的血流狀態及腸腔內細菌的情況等等[3-4]。輕者僅累及黏膜,表現為一過性腹痛,恢復快,重者全程腸壁受累,可出現腸壞死、穿孔、中毒性休克、全身多器官功能障礙等并發癥而危及生命[5-6]。老年患者基礎疾病多,缺血性腸炎并不少見,其臨床表現缺乏特異性,且差異較大[7]。從本組病例中可以看出,缺血性結腸炎的患者幾乎都有急性腹痛,伴有便血者多見,其體征與癥狀嚴重程度不相符,缺血一旦糾正,其癥狀多于2～3 d消失,即“發病快、恢復快”,是其重要臨床特征[8]。

Sreenarasimhaiah[5]認為結腸鏡和活檢組織病理學檢查是診斷缺血性結腸炎的金標準。病變部位主要位于降、乙狀結腸及結腸脾曲,很少累及直腸,這與左半結腸血供有關。脾曲至乙狀結腸是腸系膜上下動脈及腸系膜下動脈與髂動脈血管交叉處,如血管發育不良,易發生狹窄缺血[9]。而直腸為雙重供血,所以較少發生缺血性梗死。結腸鏡特點是病變腸管呈節段性分布,邊緣與正常黏膜界限清楚,鏡下表現有黏膜充血水腫、血管紋理模糊、糜爛、潰瘍形成及腸腔狹窄等。缺血性結腸炎24～72 h的黏膜病變表現最為典型,所以應爭取在發病72 h內行結腸鏡檢查及活檢[10]。從筆者經驗來看,缺血的結腸異常菲薄,活檢后并發腸穿孔的風險極大,因此在操作時需要特別謹慎,盡量少注氣。當腸道壓力超過30 mmHg時,結腸的血流進一步減少,可能使得結腸更加缺血。因CO2可以通過腸道快速吸收,具有擴張腸道血管的作用,結腸鏡檢查時可以通過吹入CO2從而降低操作和活檢的風險。

缺血性結腸炎多見于老年人,而老年人合并多種基礎疾病,往往不接受結腸鏡檢查,此種情況下,腹部CT是簡單易行的手段。缺血性結腸炎腹部CT可見節段性腸壁增厚水腫,也可見到局部強化不明顯的缺血腸管,但這些征象大多無特異性,CTA可以提高診斷的敏感性。腹部CTA顯示腸系膜上下動脈及其分支情況,部分患者可見腸系膜血管狹窄或管壁鈣化等征象,對缺血性結腸炎診斷有重要意義[11]。

[1]Williams LF Jr,Wittenberg J.Ischemic colitis:an useful clinical diagnosis,but is it ischemic[J].Ann Surg,1975,182(4):439.

[2]Marston A,Pheils M T,T homas M L,et al.Ischemic colitis[J].Gut,1966,7(1):1.

[3]劉曉,許樂,徐巧玲,等.缺血性結腸炎23例回顧性分析[J].中國臨床保健雜志,2010,13(5):520.

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[5]Sreenarasimhaiah J.Diagnosis and management of ischemic colitis[J].Curr Gastroenterol Rep,2005,7(5):421.

[6]徐法貞,周愛軍,胡云,等.急性缺血性腸炎臨床診治分析[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(4):103.

[7]辜瑩,陳帆.老年缺血性腸病患者的癥狀分析及護理[J].護理學雜志:綜合版,2012,27(8):28.

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[11]Thoeni R F,Cello J P.CT imaging of colitis.Radiology,2006,240(3):623.