不穩定性橈骨遠端骨折的手術治療

盧則陳,王 磊

(江蘇省淮安市第二人民醫院骨科,江蘇淮安,223002)

橈骨遠端骨折是最常見的骨折之一,約占全身骨折的1/6[1]。目前對于不穩定性橈骨遠端骨折多主張手術治療。自2008年1月—2010年12月采用鋼板內固定、外固定支架結合鋼板內固定兩種方法治療橈骨遠端不穩定性骨折64例,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

本組共64例,男 21例,女 43例;年齡 21～73歲,平均60.8歲。右側 40例,左側 24例,損傷原因:摔傷42例,交通傷18例,敲擊傷4例。根據AO分型[2]:A2型6例,A3型10例;B2型6例,B3型6例;C1型12例,C2型10例,C3型14例,合并其他部位骨折8例。所有患者均來自手法復位失敗。受傷至手術時間:3～10 d,平均6 d。鋼板固定36例,外固定支架結合鋼板固定28例。

對于簡單不穩定骨折(A型、部分B型、部分C型),選擇切開復位鋼板內固定。對移位明顯,關節面粉碎嚴重(C型,尤其是C2及C3型)采用外固定支架結合鋼板內固定。

鋼板固定:臂叢神經阻滯麻醉,通常有2種手術入路,掌側入路更為常用,沿橈掌側作縱向切口 ,長約6.0～8.0cm。沿橈側腕屈肌的橈側進入,切開部分旋前方肌暴露骨折斷端,牽引下將骨塊復位,鋼板固定。有明顯骨缺損的患者行植骨術。外固定支架結合鋼板:臂從麻醉后,用胯關節的外固定支架,遠側穿針部位選擇在第二掌骨,近側選擇在橈骨骨干至少距骨折線3～4 cm處,牽引并撐開外固定支架,恢復橈骨的相對長度,并維持下尺橈關節,在C臂機透視下觀察骨塊的復位情況,根據骨塊的移位,選擇掌側或背側切口,復位骨塊,鋼板內固定,待固定滿意后,撐緊外固定,將腕關節固定在掌屈45度位。骨質疏松嚴重、骨缺損病人需行植骨治療。

術后根據患者的具體情況,可以輔以止痛,抗感染和脫水治療。術后第2天拔除引流條,進行指間關節和掌指關節的主動活動,并進行腕關節的功能鍛煉。術后第10天將外固定架松開,調解腕關節至功能位后再鎖緊外固定架[3],3周后逐漸松解外固定架,一般5周后拆除外固定架。

2 結 果

64例中有59例獲得隨訪,時間6～36個月,平均18個月。本組病例均獲得隨訪,隨訪時間3～36月,平均 18月。患者腕關節的功能根據Cooney腕關節功能評分系統[4],評價結果為優25例,良24例,可8例,差2例,優良率83%,差的2例為C21例,C31例,均伴有嚴重的骨質疏松和骨缺損。1例患者術后發生腕管綜合征,3個月后自發緩解,2例橈骨關節面塌陷。對于A型B型部分C1型單純鋼板治療優良率87%,對于部分C1、C2、C3型外固定支架結合鋼板固定優良率80%。

3 討 論

橈骨遠端骨折的不穩定骨折對腕關節功能影響極大,手術目的是在盡可能保持骨折塊血運、減少支持韌帶破壞的基礎上爭取最佳的解剖復位,并維持固定,將其對腕關節功能的影響降至最低。橈骨遠端存在特有的解剖結構,正常時橈骨遠端的關節面掌傾角為10～15°,尺偏角為20～25°,橈骨莖突長于尺骨莖突約12 mm[5]。以往對于橈骨遠端骨折采取保守治療,但由于橈骨遠端不穩定骨折本身具有獨特性,即骨折復位一般很容易,而維持復位很困難,保守治療中大多數骨折碎片不能保持原來復位位置,會發生再移位,移位畸形愈合,腕關節功能欠佳。本組采用手術治療,不穩定骨折復位基本能達到解剖復位,骨折固定牢固,術后能早期鍛煉,功能恢復較好。在術中,有3點是必須盡量滿足的,其重要程度依次為:橈骨與尺骨的相對長度、關節面的平整、掌傾角/尺偏角的恢復。橈骨短縮將導致腕關節活動度顯著下降及活動時疼痛,這是影響腕關節功能最主要的因素。關節面的不平整使得關節活動時疼痛導致關節活動度下降,同時也是形成創傷性腕關節炎的原因[6]。在手術方法的選擇上,主要是按骨折遠端是否有完整骨塊來決定的。如果遠端骨折塊可容納2至3枚螺絲釘有效固定,則行切開復位鋼板固定;反之則行外固定架固定,同時對不穩定的骨塊行切開復位加用鋼板固定。對有嚴重骨缺損的患者,無論是鋼板固定還是外固定架固定均同時行植骨術。對有嚴重骨質疏松并有不穩定骨塊的C2、C3型骨折,當粉碎的骨塊無法為鋼板提供足夠的支持或是無法保證橈骨的相對長度時,外固定支架通過持續的牽引作用使有韌帶附著的碎骨塊復位并恢復橈骨遠端的長度,但單純外固定對無韌帶附著的碎骨塊無復位作用,也不足以完全防止關節面的塌陷和掌傾消失。而通過鋼板固定游離的碎骨塊,防止復位后骨折再移位,提高生物力學穩定性,同時又避免單獨外固定支架治療中為維持骨折復位需在腕關節過度掌屈,尺偏位固定,從而導致對尺側三角纖維軟骨復合體產生孤獨應力,引起尺側腕痛、腕管壓力升高,引發腕管綜合征等。

通過對64例橈骨遠端不穩定骨折手術治療的分析和回顧,筆者得出的結論是:對A型、部分B、C型選擇切開復位鋼板內固定;對部分B型、C2、C3型骨折,根據骨折端的具體情況采用不同的方法,如果鋼板內固定能滿足前述的3點要求則選擇鋼板治療,否則采用外固定支架和鋼板治療;配合術后的正確處理和功能鍛煉,橈骨遠端不穩定骨折手術治療可取得較為滿意的治療效果。

[1]姜保國.橈骨遠端骨折的治療[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(3):236.

[2]李國強,張希彥,張永飛.外固定架與切開復位內固定治療橈骨遠端關節骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(2):128.

[3]McKay S D,Mac Dermid J C,Roth J H,et al.Assessment of complications of distal radius fractures and development of a complication checklist[J].J Hand Surg(Am),2001,26(5):916.

[4]Cooney W P,Bussey R,Dobyns J H,et al.Difficult wrist fractures:Perilunate of the wrist[J].Clin Orthop Relat Res,1987,(214):136.

[5]戴國鋒,王月蘭,孫剛,等.上肢骨折和脫位//骨折手冊[M].第2版.北京:人民軍醫出版社,2008:228.

[6]Yamako G,Ishii Y,Matsuda Y,et al.Biomechanical characteristics of nonbridging external fixators for distal radius fractures[J].J Hand Surg(Am),2008,33(3):322.