1例急性播散性腦脊髓炎患兒的護理

王琳娜,白文娟

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院兒科,江蘇常州,213003)

急性播散性腦脊髓炎(ADEM)是一種廣泛累及腦和脊髓尤其是白質的急性脫髓鞘疾病,目前尚無公認的診斷標準[1-2],頭顱MRI對ADEM的診斷有重要價值[3]。ADEM常發生于病毒感染及疫苗接種之后,多累及青壯年和兒童,現將1例ADEM患兒的臨床資料報道如下,旨在總結該病的護理。

1 病例介紹

患兒,女,5歲,因發熱、腹瀉、間歇意識障礙20 h、抽搐4次于2007年9月26日收住本科。查體:體溫37.1℃,心率120次/min,呼吸24次/min,血壓 86/54 mmHg。神志不清,精神萎,雙側瞳孔等大等圓,對光反應稍遲鈍,頸軟,心律齊,四肢肌張力高,左側巴氏征(+),戈登征(+),奧本漢姆征(±)。顱腦MRI:腦實質內多發異常信號。該患兒急性起病,有高熱、畏寒、腹瀉、進行性發展的意識改變、反復驚厥發作、運動功能減退并出現持續性神經功能缺陷(表現為視神經萎縮、智力減退、椎體束征、顱神經麻痹等),經抗炎、抗病毒及甲基強的松龍沖擊治療,并結合神經營養及支持治療及細致周到的護理和康復指導后,生命體征逐漸正常,未再抽搐,但仍留有反應遲鈍、記憶力減退、少語、肌力減低等癥狀。經隨訪目前患兒肢體活動、思維語言等功能已接近正常同齡兒童,治療效果較滿意。

2 護 理

2.1 病情觀察

密切觀察患兒的生命體征、神志、瞳孔及四肢肌張力的改變,發現病情變化應及時處理,以免延誤病情、錯失搶救機會。如雙側瞳孔不等或忽大忽小,同時有煩躁、噴射性嘔吐、血壓升高,提示有顱內壓增高或腦疝形成的可能;如神志方面從嗜睡或意識模糊轉為昏迷,則提示病情加重,應立即報告醫生,同時做好搶救準備。

2.2 高熱護理

觀察患兒體溫變化。高熱可使機體應激性增高,導致頻繁抽搐且加重腦組織缺氧,因此對發熱患兒應積極予降溫處理。降溫是防止腦缺氧和腦水腫的綜合措施之一,通過降溫特別是頭部降溫,可以降低顱內壓,減輕腦水腫,改善腦細胞滲透性并減少腦實質損害,保護腦細胞。

2.3 保持呼吸道通暢

患兒由于長期臥床及吞咽反射減弱或消失,極易形成口腔及呼吸道分泌物潴留,堵塞氣道,導致呼吸困難,并發肺部感染,同時誘發驚厥。故護士應定時為患兒吸痰,吸痰前予拍背,置患兒側臥位,從肺葉底部由下往上從外向內叩擊背部,震動氣道,每側肺葉反復叩擊1～3 min,以促進痰液排出。吸痰后聽診肺部痰鳴音情況有無好轉,此外吸痰應盡量避開餐后0.5 h以上,以防刺激患兒咽喉引起嘔吐。

2.4 翻身與尿管護理

對該患兒設翻身卡,每2 h翻身1次并予記錄,此外用紅花油酒精按摩骨突處,并使用氣墊床,避免發生褥瘡。同時保持患兒肢體于功能位置,盡早對其進行肢體按摩和被動功能訓練,避免肢體變形導致功能障礙。保持尿道通暢,嚴格記錄尿液的顏色及量,留置尿管每天消毒尿道口2次,定時夾放導尿管,以形成反射性膀胱。同時,按時更換引流袋及導尿管,防止泌尿系感染。

2.5 保持靜脈通道通暢

由于治療時間較長,故要定時脫水以減輕或預防腦水腫、顱內高壓、腦疝,為避免重復穿刺靜脈增加患兒痛苦及刺激,可采用留置針輸液,保證及時用藥。輸注甘露醇應在0.5 h內快速輸完,輸注過程要密切觀察輸液局部有無紅、腫、疼痛,同一注射部位用甘露醇不能超過2 d,發現外滲時應及時更換輸液部位,并予50%硫酸鎂濕敷外滲處,以免引起局部皮下組織壞死。

2.6 加強家屬的心理疏導

患兒病情往往急、重,嚴重者可導致后遺癥甚至死亡,故家屬精神緊張,有擔心、恐懼心理,針對此情況,護理人員應以熱情、和藹、關懷的護理服務態度主動與家屬交流,并針對患兒的病情告知家屬進展及預后,且在患兒面前不講對患兒不利的話,并提供保護性看護和告知日常生活的護理常識,同時以嫻熟的技術取得患兒及家屬的信任與配合。此外,護理人員還應適時對患兒予表揚、鼓勵等,使患兒保持良好的心態,增強其治病信心,并主動安心接受治療,促進健康。

2.7 康復指導

肌肉維持在縮短狀態下5～7 d就會顯示肌腹變短,3周后肌肉和關節周圍疏松,結締組織被致密組織取代,由此而致關節囊收縮、關節攣縮[4]。此外有研究[5]證實,即使健康人臥床后肌力也將每日丟失1%～3%,這意味著如果臥床3～5周肌力將丟失50%,同時肌肉亦會出現廢用性萎縮。故昏迷期加強患兒的肌力訓練非常重要。脊髓炎導致的運動障礙的康復效果主要取決于治療開始的時間,干預越早效果越好,故應抓住早期可塑性強的特點,在患兒生命體征穩定后即開始綜合康復訓練及護理,并制定個體化綜合康復措施及各階段的康復方案,康復訓練的內容應根據患者的實際情況分為昏迷期、清醒期、活動期來分別制定。昏迷期訓練內容主要是良性體位的擺放、定時更換體位、關節的被動活動、按摩等;清醒期訓練內容主要是早期坐位及坐位平衡、移步、站立、跨步、步行、進食、更衣、排泄和全身協調性訓練等;活動期訓練內容主要是步行、站立平衡、上下樓梯。訓練可隨時進行,頻次與時間應根據患兒具體情況而定,以不引起疲勞、不適為宜[6]。患兒智力與語言的恢復可從患兒所熟悉的事物、簡單的發音與詞匯、患兒所喜愛的兒歌開始,鍛煉其聽力、記憶力及說話能力,反復啟發及誘導,并予鼓勵,堅持康復治療,且在出院后仍應不斷加強患兒智力、語言及肢體功能的鍛煉,按計劃實施康復訓練,循序漸進,堅持不懈,并遵醫囑服用糖皮質激素及營養腦細胞等藥物。糖皮質激素可抑制腸內鈣的吸收,且能促進甲狀腺激素分泌而加強破骨作用,從而導致骨質疏松[7],故還應囑家屬給患兒服用維生素D和鈣劑,并多食含鈣食物,活動時注意安全,防止外傷。

3 小 結

急性播散性腦脊髓炎也稱免疫相關性腦脊髓炎、感染后腦脊髓炎、疫苗接種后腦脊髓炎,是中樞神經系統較少見的自體免疫性疾病[8]。該病發展迅速、病情危重,在臨床護理上有很高的難度。密切觀察患兒生命體征變化和病情變化,提供生命體征支持和堅持功能鍛煉與康復指導訓練是此病的護理重點。

[1]Gupte G,Stonehouse M,Wassmer E,et al.Acute Disseminated Encephalomyelitis:A Review of 18 Cases in Childhood[J].J Paediatr Child Health(S1034-4810),2003,39:336.

[2]Honkaniemi J,Dastidar P,Kahara V,et al.Delayed M R imaging changes in acute disseminated encephalomyelitis[J].AJNR Am J Neuroradiol,2001,22(6):1117.

[3]DeRecondo A,Guichard J P.Neurological picture.Acute disseminated encephalomyelitis presenting as multiple cystic lesions[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1997,63(1):15.

[4]南登昆,繆鴻石.康復醫學[M].北京:人民衛生出版社,1993:208.

[5]黃永禧,王華寧.康復護理學[M].北京:北京大學醫學出版社,2007:11.

[6]石霞,耿建英,葛許華.腦梗死偏癱患者早期綜合康復護理的效果觀察[J].護理學雜志,2005,20(7):61.

[7]李天民.合理使用糖皮質激素[J].醫護論壇,2009,6(5):165.

[8]梁金花,馬娜,劉遠洪,等.成人急性播散性腦脊髓炎誤診分析[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(2):27.