腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩癥的外科治療

陜西省咸陽市中心醫院骨二科（咸陽712000） 陳忠寧 郭團茂 羅冬冬 陳文恒

椎間盤過度的退變會出現椎體運動單位的不穩、椎間盤的突出，最終形成椎間盤退變性疾病（LDD）［1］。腰椎失穩癥常出現慢性下腰痛，成為下腰痛常見的原因之一。腰椎間盤突出癥因機械性壓迫神經而產生根性放射痛。我們科室自2008年2月至2011年2月對97例腰椎間盤突出癥合并腰椎失穩患者，采用后路椎間盤摘除、Cage植骨融合、椎弓根系統內固定手術治療，臨床療效滿意，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2008年2月至2011年2月收治腰椎間盤突出合并腰椎失穩癥，隨訪時間1年或以上患者92例，其中男57例，女35例，年齡28～54歲，平均43歲，病程6～260個月，平均41個月。92例患者73為單節段椎間盤突出伴隨同節段椎間失穩，19例為多節段，其中 L3、4節段12例，L4、5節段4、5例，L5、S1節段26 例。L3、4／4、5節 段 3 例，L4、5／L5、S 節 段 6 例。其中腰疼伴有下肢放散痛、麻木無力、間歇性跛行62例，只有下肢癥狀者21例，腰痛9例。所有92例患者皆進行腰椎動力位攝片，CT、MRI檢查。腰椎過伸過屈位片示腰椎前后滑移超過3mm或終板成角＞10°，即考慮為腰椎失穩。腰椎間盤突出癥通過CT、MRI確診。MRI上腰椎失穩節段出現“黑間盤”34例，Modic癥12例。納入條件：單純椎間盤合并相應節段失穩，排除腰椎失穩節段椎間隙高度小于正常50%的患者，排除合并精神疾患和嚴重內科疾病的患者。所有患者經科學規范治療3月無效。

2 治療方法 所有患者均用全身麻醉或硬膜外麻醉，俯臥位，經后正中入路，剝離椎旁肌顯露雙側椎板、小關節突，在C形臂下定位病變階段，先在需要進行腰椎融合的節段擰入椎弓根螺釘，無癥狀或較輕一側安防預彎的連接鈦棒，適度撐開，然后切除部分或全部椎板、黃韌帶，大部分關節突，雙極電凝灼燒靜脈叢，充分顯露、腦棉片保護神經根和硬腦膜，露椎間隙，盡量靠外側環形切開后縱韌帶，直視下分別用9～12號鉸刀結合刮勺、髓核鉗依次將髓核、部分纖維環、軟骨終板刮除，直至骨性終板，做好植骨床，修剪切除的棘突、椎板、關節突（去除軟組織）成火柴頭狀骨粒。部分植入間隙前部并夯實，用彎髓核鉗去除椎間隙對側游離骨粒，另外部分填充相應型號的Cage，椎間融合器植入椎體后緣下約2mm，調整椎弓根固定系統適當加壓使融合器被壓實。探查神經根，如有壓迫，作相應處理。術后處理：常規切口內放置引流管1根，引流管24～48h后拔除。臥床3～5d，后用硬腰圍保護下負重行走。3月內腰部禁彎曲和旋轉活動，同時腰背肌功能鍛煉。術后3d、1月、3月、6月、1年復查腰椎正側位片。

3 評價標準

3．1 視覺模擬評估法（VAS評分）：使用10cm評分尺，最小單位為mm，0表示無痛，100表示劇痛難忍。

3．2 療效評價：改良Mac Nab腰腿痛評價標準依據改良Mac Nab療效標準［2］對整體療效評價。

4 統計學處理 采用SPSS 13．0軟件進行統計處理，均數比較采用獨立樣本t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

92例均獲得隨訪，時間12～41個月，平均21個月。椎體愈合時間4個月至1年，平均8個月。VAS評分：術前6．07±1．24，術后2周3．19±0．95，術后1年2．93±1．34，術后2周、1年分別與術前比較差異有統計學意義（P＜0．05），術后1年與2周比較差異無統計學意義（P＞0．05）。手術治療后2周時的改良MacNab療效結果：優72例，良11例，可8例，差1例，優良率90．21%（83／92）。手術治療后1年時所有患者均獲骨性融合，未見假關節形成和斷釘。并發癥：術后殘留足趾背伸力減弱2例，經功能鍛煉、理療3個月后恢復；單純腰骶部疼痛不適1例，經保守治療6個月明顯好轉。治療后1年的Mac Nab療效結果：優71例，良11例，可10例，沒有差評患者，優良率88．04%（81／92）。術后2周和術后1年優良率比較無明顯統計學意義（P＞0．05）。

討 論

腰椎失穩癥和腰椎間盤突出癥是常見的引起腰痛的疾病。雖然大部分腰椎間盤突出癥經過保守治療，會明顯好轉甚至恢復，然而對于保守治療效果不佳的患者，多需手術治療。傳統治療方法包括單純的全椎板、半椎板及小開窗切除髓核摘除術，獲得了較高的臨床療效。侯樹勛等［3］報告104例術后隨訪8～20年（平均12．66年）的優良率，開窗組為83．8%，半椎板切除組為77．3%，全椎板切除組為43．5%。為進一步提高療效、增加脊柱的穩定，部分學者認為在實施經典手術的同時采用椎弓根固定、短節段椎體融合。但是Resnick等［4］指出，沒有令人信服的醫學證據表明首次腰椎間盤突出癥手術需常規行腰椎融合，除非患者有腰椎不穩或有嚴重的腰背痛。腰椎失穩癥是指腰椎運動節段活動范圍超過正常，引起相應的臨床表現和潛在的進行性脊柱畸形及神經損害。Frymoyer等［5］依據腰椎前屈、后伸位的X線片測量結果，即一個節段在其尾端最近一個節段上移位大于3mm或一個節段下終板與其尾端最近一個椎體的上終板之間的角度變化大于10°，即可診斷為腰椎失穩。經保守治療無效的慢性腰椎不穩一般采用椎體間植骨融合術。

腰椎間盤突出合并腰椎失穩癥，如果手術時忽略對腰椎不穩定的處理，勢必導致術后脊柱不穩定加重，甚至造成椎體滑脫，形成術后失敗綜合征。因此對于腰椎間盤突出合并腰椎失穩的患者，需通過融合重建脊柱穩定性，并防止不穩進一步發展。我們采用后路椎間盤摘除、Cage植骨融合、椎弓根系統內固定手術治療的方法，取得了較理想的療效。椎弓根系統通過對脊柱三柱固定，結合椎間Cage，不僅最大化恢復了椎間隙高度，提高了融合率，而且達到了椎體即刻穩定性。脊柱椎體間即刻穩定性是患者近期療效的保證，椎體的高融合率和接近正常的椎間隙高度是患者遠期療效的保證。

Cage目前在脊柱手術中廣泛應用，早期的金屬融合器由于彈性模量、設計形狀等易導致移位、下沉等諸多并發癥。本研究采用的Cage全部為聚醚醚酮材料，其具有以下優點：①空心結構可以填充大量松質骨，有利植骨融合。②聚醚醚酮具有足夠的力學強度，其彈性模量與椎體皮質骨接近，減少了金屬融合器產生的應力遮擋、下沉等風險。有利于植骨融合。③其齒狀設計和椎弓根釘系統配合使用可使其植入后獲得即可穩定。單枚融合器的臨床應用，能滿足后路椎體間融合的生物力學要求，Molinari等［6］對單枚融合器植入與雙枚融合器植入比較研究表明：兩者在植骨融合率、臨床療效方面無顯著性差異。無論從臨床療效，還是從生物力學而言，單枚Cage植入帶給患者更大的好處，是較為理想、科學的椎體間融合術式，具有以下優點：①單枚Cage可以選擇在有癥狀側置入，僅需切除單側小關節突和半椎板，使患側減壓、松解更為充分直觀，盡可能多地保留了脊柱后部結構，增加融合術后椎節穩定性，減輕對無癥狀側神經根及硬膜囊的騷擾，減小了術后纖維粘連。②簡化手術，縮短時間，減少手術并發癥。③椎間顆粒骨置入量大。④科學應用醫療資源，在提高植骨融合率同時，減輕醫療費用。避免兩枚融合器造成的減壓范圍大，損傷大，出血多，時間長，需牽拉馬尾神經和兩側神經根等不足。

在本研究中我們發現腰椎間盤突出合并腰椎失穩的患者經過治療后，2周、1年時VAS評分分別與治療前相比較，差異有統計學意義（P＜0．05）；治療后1年相比較1周時VAS評分比較無統計學意義（P＞0．05）。手術治療后2周時的優良率達到90．21%，治療后1年優良率為88．04%，優良率降低了2．17%。我們分析可能首先為慢性腰椎間盤退變性疾病（LDD）患者的不良心理因素影響了1年時的優良率。有資料顯示心理因素是椎間盤突出癥和慢性下腰痛的病因和疾病發展的重要風險因素［8］。患者的心理因素會影響患者的生活方式，而生活方式對應著脊柱承受應力載荷的形式，最終改變患者的身體功能狀態（比如ODI評分的改變）。其次，椎體間融合后相鄰階段應力集中，間盤退變，也降低了1年時的優良率。但是在我們研究中，術后2周和1年的優良率兩者比較無明顯統計學意義（P＞0．05）。因此，椎間單枚Cage植骨融合加內固定是治療腰椎間盤突出合并腰椎失穩癥，在臨床療效、維持椎間隙高度、植骨融合率等方面有明顯優勢，是一種比較理想的方法。

［1］ Guo TM，Liu M，Zhang YG，et al．Association between caspase－9promoter region polymorphisms and discogenic low back pain［J］．Connective Tissue Research，2011，52（2）：133－138．

［2］ Choi G，Lee SH，Lokhande P，et al．Percutaneous endo－scopic approach for highly migrated intracanal disc herniations by foraminoplastic technique using rigid working channel endoscope［J］．Spine，2008，33（15）：E508－515．

［3］ 侯樹勛，李明全，白 巍，等．腰椎髓核摘除術遠期療效評價［J］．中華骨科雜志，2003，23（9）：513－517．

［4］ Resnick DK，Choudhri TF，Dailey AT，et al．Guideline for the performance of fusion proceduces for degenerative disease of the lumbar spine（Part 8）：lumbar fusion for disc herniation and radiculopaty［J］．J Neurosurg Spine，2005，2（6）：673－678．

［5］ Frymoyer JW．Low back pain．The role of spine fusion［J］．Neurosurg Clin North 4． Molinari RW，Sloboda J，Johnstone FL．Are 2cages needed with instrumented PLIF？A comparison of 1versus 2interbody cages in a military population［J］．Am J Orthop，2003，32（7）：337－343．

［6］ Molinari RW，Sloboda J，Johnstone FL．Are 2cages needed with instrumented PLIF？A comparison of 1versus 2 interbody cages in a military population［J］．Am J Orthop，2003，32（7）：337－343．

［7］ Kroppenstedt S，Gulde M，Schonmayr R．Radiological comparison of instrumented posterior lumbar interbody fusion with one or two closed－box plasmapore coated titanium cages：follow－up ．Study Am，1991，2（4）：933－954．

［8］ Zhang YG，Guo TM，Guo X，et al．Clinical diagnosis for discogenic low back pain［J］．Int J Biol Sci，2009，5（6）：647－658．