鄰位植骨加重建鈦板復位固定治療跟骨骨折

張 勝，馮曉雷

自2008年開始，筆者所在醫院對22例28足跟骨骨折患者在手術中采用改良式植骨及復位技術，即對各部骨折采用以重建板為構架中心的連接式復位固定技術，對骨缺損處理采用鄰位植骨技術，提高了手術效率，避免了取自體骨所造成的額外損傷，或者使用人工骨/異體骨造成的額外經濟負擔，縮短了手術時間，有效減少了皮膚延遲愈合、壞死等并發癥。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例。男18例，女4例；年齡32～49歲，平均38歲。共28足，雙足6例。高處墜落傷19例，交通事故傷3例，均為閉合性骨折。傷后至就診時間為2 h至5 d。根據CT掃描行Sanders骨折分型，Ⅱ型8足，Ⅲ型13足，Ⅳ型7足[1]。4例4足為急診手術，余18例24足直到局部軟組織腫脹減退至出現皮膚皺折時方行擇期手術。傷后至手術時間為5 h至13 d，平均8 d。

1.2 治療方法 對傳統的跟骨外側入路重建板內固定手術加以改良。采用外側L形切口，切開腓骨肌腱上下支持帶，游離腓骨肌腱后骨膜下掀起整層皮瓣，充分暴露跟骨外側壁，上至后距下關節，前至跟骰關節。撬開并取出外側壁骨折碎塊用于植骨備用，同時顯露塌陷的距下關節面。如伴有距骨翻轉，則行距骨撬撥予以矯正。撬起塌陷之跟骨后關節面軟骨，初步對跟骨頭部、結節部骨折予以復位，根據初步復位結果選擇合適形狀及規格的重建鈦板并放置在適當位置。先以2枚螺釘在跟骨頭部擰入固定鈦板，然后在直視下準確復位距下關節面骨折部，并在關節面骨折部擰入2枚螺釘與鈦板固定，對于嚴重粉碎、骨折塊較小者，至少擰入1枚螺釘與鈦板固定并在之后予以充分植骨支撐以防止傾轉，然后復位結節部等其余骨折部分并以螺釘與鈦板固定。固定完成后實行植骨，對骨缺損以鄰位植骨技術處理，即，以跟骨外側壁骨折碎塊作為植骨材料，填充關節面下方及跟骨頭部后方骨缺損處，植骨不強求非常致密，如頭部后方植骨量不足，可就近原位不全折斷跟骨體外下方骨折斷端之骨質，向內填充。縫合腓骨肌腱支持帶，關閉切口，放置橡皮條引流。所有手術自上止血帶至包扎完畢，均在50～70 min完成。

1.3 術后處理 跖屈位短腿石膏固定，術后即可行足趾功能鍛煉，48 h拔除引流。術后常規抗生素預防感染，抬高患肢并七葉皂甙鈉靜脈滴注消除肢體水腫，21 d去除石膏，開始踝關節屈伸活動。根據復查情況，術后8～12周開始扶拐行走。

2 結 果

本組無腓腸神經損傷，未出現感染及皮膚壞死。25足在14～16 d順利愈合拆線，3足延長至18～20 d拆線。在術后歷次X線片復查中發現，術中所恢復的跟骨高度及距下關節面形態，術后一直能夠保持良好，骨折均一期愈合。根據Maryland足部評分標準，優24足，良3足，可1足。

3 討 論

跟骨骨折鄰位植骨技術涉及到了跟骨外側壁復位、植骨量及密度問題，改良的手術步驟涉及到了腓骨肌腱鞘處理、跟骨復位內固定步驟等問題，下面予以討論。

3.1 跟骨外側壁骨片是否需要復位 傳統跟骨骨折手術中，外側壁骨片復位是一個必要步驟[2，3]。近年來筆者在首次手術、隨訪及二次手術取內固定實踐中，發現外側壁骨片復位并非必需，原因有：①跟骨愈合過程中有骨質過度增長的現象，二次手術時經常發現重建鈦板被跟骨外側壁過度生長的骨質包裹覆蓋；②復位外側壁后再加上重建板，切口內硬物容積增大，一方面引起皮膚軟組織張力過高，另一方面容易壓迫神經、肌腱；③不復位外側壁骨片，跟骨在愈合中也會在重建板下方形成新的、平整的外側壁。

3.2 跟骨鄰位植骨是否足夠 跟骨術中骨缺損所使用的鄰位植骨，指的是利用同一術野中跟骨自身的非重要部位的骨質，對重要缺損部位進行填充植骨。根據前面的討論，跟骨外側壁骨質在復位中屬于非重要部位，可用來對關節面下方，跟骨頭后方等重要部位進行植骨填充。在絕大部分病例中，外側壁骨片用于植骨已經足夠。極少數情況下，優先保證外側壁骨片用于關節面下方骨缺損填充，對于殘留的跟骨頭部后方骨缺損，可就近原位不全折斷跟骨體外下方骨折斷端之骨質，向內填充。對所有病例，無論骨缺損大小，鄰位植骨均能滿意消滅缺損。

3.3 植骨密度 跟骨為多孔網狀結構，血循環豐富，有很強的再生重建能力。術中植骨的目的，一方面是用于支撐關節面，另一方面是用于骨再生中的爬行替代。術中及術后，重建板都可以為關節面骨折部提供較為堅固的支撐，并不需要致密的植骨支撐。而疏松的植骨，在跟骨骨折的局部環境中，完全可以有效地發揮爬行替代作用。對此，甚至于有作者認為，即便對于較大的骨缺損，也可以留置而不予植骨處理[1，4，5]。筆者沒有對較大骨缺損實行非植骨處理的經驗，但根據對鄰位疏松植骨的經驗，認為植骨即便不致密，術后也可以很好地維持住關節面位置及形態，且骨質能夠順利生長，骨折順利愈合。

3.4 手術步驟簡化 在以下步驟中，筆者進行了改良，明顯縮短了手術時間。①傳統步驟中，對腓骨肌腱鞘的處理，是與鄰近軟組織作為整體一層，做深部骨膜下剝離；由于腓骨肌腱鞘底面即是跟骨骨膜局部增厚層，因此，在行骨膜下剝離時，需要小心，避免損傷肌腱，且往往容易損傷肌腱；改良步驟中，先以剪刀剪開腱鞘淺面，將肌腱游離出來，然后大膽行骨膜下剝離；隨訪及二次手術表明，術后肌腱周圍形成假膜性管道結構，無疼痛及功能障礙出現；②傳統步驟中，先精確復位跟骨諸骨折結構，然后以重建鈦板固定；改良步驟中，首先只初步復位諸結構，目的是挑選合適形狀及規格的重建板；然后先固定跟骨頭部，接著精確復位跟骨頭后方的距下關節面部分并固定，最后復位跟骨結節等其余部分并固定，在整個過程中，以重建板為構架中心，將一個個骨折部連接起來；改良步驟的操作簡單有效，省去了傳統步驟中復位、調整復位、調整重建板及選擇固定螺釘孔等耗費的時間；③鄰位植骨縮短了取自體髂骨植骨的時間，在時間花費上與人工骨或異體骨植骨相當；但在效果方面，由于是自體松質骨植骨，理論上要優于后兩者；筆者在隨訪中發現，鄰位植骨的患者，往往在術后2月時骨折線已消失，但由于尚缺乏足夠的對比資料，不能做出優劣結論。

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[2]Jiang SD,Jiang LS,Dai LY.Surgical treatment of calcaneal fractures with use of beta-tricalcium phosphate ceramic grafting[J].Foot Ankle Int,2008,29(10):1015-1019.

[3]張 勝，馮曉雷，王 鵬.人工骨充填加重建鈦板固定治療跟骨關節內粉碎性骨折[J].實用醫藥雜志，2008，25(5):555.

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[5]Stulik J,Stehlik J,Rysavy M,et al.Minimally-invasive treatment of intra-articular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg Br,2006,88(12):1634-1641.