后腹腔鏡腎癌根治術的圍手術期護理

王培培，董丹花

腹腔鏡在泌尿外科的應用日益廣泛，后腹腔鏡腎臟切除術因其獨特的入路及直視性好，清晰的解剖空間，容易辨別組織結構，手術創傷小，對腹膜腔內臟器干擾小等優點，正逐漸替代開放的腎切除術[1]。2008-01～2010-12筆者所在科行腹腔鏡腎癌根治術20例，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，女6例，男14例。年齡21～68歲，中位年齡46歲。左側11例，右側9例。腫瘤位于腎上級4例，腎中部9例，腎下極7例。臨床表現為鏡下或肉眼血尿2例，腰部疼痛5例，體檢發現13例。

1.2 手術方法 本組患者采用全麻，取健側臥位，于腋后線第12肋下做縱切口長2 cm，達腹膜后間隙，置入自制腹膜后氣囊并注氣約500 ml，形成腹膜后腔，充入CO2制造人工氣腹，通過插入腹腔鏡并連線攝影系統，切除腎臟標本裝入自制標本袋并取出。

1.3 結果 20例后腹腔鏡腎臟切除術成功，手術操作時間60～140 min，平均92 min；術后出血30～120 ml，平均63.5 ml，患者除1例外均5～7 d出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前健康教育及心理護理 腎切除手術患者術前心理負擔重，因怕手術引起的疼痛，擔心切除一側腎臟，影響以后的生活質量，擔心術中、術后出現意外情況。護士應主動向患者講解腹腔鏡的基本知識，與開放性手術的區別、優點、術中術后的注意事項，讓患者對手術有初步的了解以取得患者的配合。

2.1.2 常規準備 囑患者術前戒煙、酒，注意保暖，避免感冒，以減少呼吸道分泌物，教會患者有效咳嗽、咳痰的方法，保證充足的睡眠。術前按要求備皮，患者進入手術室后按全麻術后常規護理，備好吸痰裝置及心電監護儀。

2.1.3 胃腸道準備 術前2 d禁止食用豆類、牛奶等產氣食物，術前晚應進流質飲食，術前禁食12 h，禁飲4 h，術日晨給予清潔灌腸。

2.1.4 完善術前檢查 患者術前應全面檢查，包括：血、尿、便常規，出凝血時間及凝血酶原時間，生化檢查，胸透，靜脈腎盂尿路造影檢查、B超等以明確診斷。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密監測生命體征 患者返回病房后采取去枕平臥6～8 h，頭偏向一側，以免全麻術后或鎮痛泵藥物刺激引發嘔吐導致窒息的發生。給予持續低流量氧氣吸入2～3 L/min，持續心電監護24 h，密切觀察患者意識、體溫、脈搏、呼吸及血氧飽和度，并詳細記錄。

2.2.2 腎周引流管護理 腎周引流管應妥善固定，翻身活動或搬動患者時，注意防止滑脫；經常擠壓引流管，避免引流扭轉、折疊，阻礙引流；及時觀察并記錄引流液的性質及引流量。一般24 h內不超過100 ml，48 h拔除引流管。若發現引流液顏色逐漸變紅，短時間內引流量突然增多（200 ml/h），應及時報告醫師處理，以防繼發性出血發生。

2.2.3 留置尿管護理 應保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色、性質及量并記錄，由于尿量的多少，可反映術后腎功能；若尿量偏少，而補液量過多，可導致心、肺衰竭或水、電解質紊亂。留置尿管期間，應用新潔爾滅棉球行尿道外口擦洗2次/d，預防逆行感染。一般情況下，患者下床活動即可拔除尿管。

2.2.4 飲食的護理 當患者肛門排氣后無腹脹腸即可進流食，以逐漸過渡到半流質飲食到普食，可給予易消化、富含維生素、高熱量飲食，以促進切口愈合。

2.2.5 切口觀察 密切觀察切口情況，滲血滲液多時通知醫師進行處理。若切口持續疼痛，應及時查看切口，請示醫師予相應處置。3 d后仍感切口劇烈疼痛，需排除切口感染可能。

2.2.6 基礎護理 幫助患者進行口腔護理，保持床鋪清潔、干燥、平整。術后定時幫患者翻身，局部給予按摩以促進局部血液循環，防止褥瘡的發生。

2.3 并發癥的觀察及護理

2.3.1 出血 如引流液量>300 ml/h且為純血性，心率加快，血壓持續下降，尿色轉為血性，先考慮腎實質出血，需馬上通知醫師。若手術側腰腹部局部飽脹、壓痛明顯或有包塊，則提示腹膜后血腫可能。本組有1例患者，于術后第10天出現肉眼血尿，血管造影示假性動脈瘤出血，行高選擇性動脈栓塞止血滿意，術后第13天順利出院。

2.3.2 高碳酸血癥 由于CO2氣腹后，對循環、呼吸系統有一定的影響，可出現一過性高CO2血癥，嚴重時可發生肺栓塞[2]。若患者術后出現煩躁、疲乏、心律不齊、呼吸深慢、面色發紺等癥狀，需考慮體內氣腹后CO2潴留可能。可通過吸氧以促CO2的排出，但持續、高濃度的吸氧將會抑制呼吸中樞，不利于糾正高碳血癥，應避免。

2.3.3 漏尿 當引流管內引流液增多、顏色變淺為淡紅色而導尿管內尿量減少時應考慮漏尿可能，多與術中患腎集合系統損傷有關，可測定引流液肌酐水平以明確，并通知醫師及時處理。

2.3.4 感染 術后常規使用抗生素3～5 d，要指導患者有效咳嗽，及時協助翻身拍背，霧化吸入化痰藥物等，以預防肺部感染。因術后須留置導尿、行腹膜后引流，注意無菌操作，做好各種管道的護理，避免管道相關性感染。

2.3.5 腎功能不全 該手術術中需阻斷腎，由于缺血再灌注損傷等原因，術后可能出現腎功能不全[3]。注意觀察尿量，測定血肌酐等；避免腎毒性的藥物和食物，若出現急性腎衰則行臨時血透，多可緩解。

2.4 出院健康宣教 指導患者術后2周內需臥床休息，之后可逐漸增加活動量；但術后3個月內避免劇烈運動。指導攝入富含營養、易于消化的食物以利大便通暢，可多食青菜、水果，多飲水，同時應保持心情愉快。注意保護腎臟，勿濫用藥物，1個月后門診復查，按計劃定期行免疫治療等綜合治療，定期隨訪。

[1]邱少鵬，譚 敏，吳志錦，等.后腹腔鏡手術治療腎上腺疾病[J].中華泌尿外科雜志，1998，19（11）：643-645.

[2]辛 蕾，楊青博.腹腔鏡腎癌根治術的圍手術期護理[J].實用醫藥雜志，2009，26（3）：43-44.

[3]陳 聘，石冰冰.腹腔鏡腎部分切除術研究進展[J].北京醫學，2009，31（1）：48-51.