國際疾病分類的變化及編碼實施方法

冷文玉

國際疾病分類的變化及編碼實施方法

冷文玉

ICD-10；疾病編碼變化；疾病編碼準確性

疾病編碼是病案管理中的重要環節。疾病編碼質量的優劣直接關系到醫院統計、醫療質量管理、醫療科研等諸多方面。而國際疾病分類（ICD-10）與ICD-9相比，在編碼形式、綜合性編碼、惡性腫瘤編碼等方面都作了一定的改動。因而，做好ICD-10疾病編碼的學習與實踐，提高疾病編碼質量是提高醫院病案管理質量的重要工作之一。本文主要結合工作實踐對ICD-10主要變化以及對在疾病編碼質量提高方面的影響進行相關討論。

1 ICD-10的主要變化與特點[1，2]

1.1 編碼形式便于應用 由“純數字編碼”改為“字母數字編碼”形式：A99.9-Z99.9。26個英文字母，使用了25個（而U則用以暫時分配給某些病因不明的新疾?。?，這種字母加數字的編碼，容量比ICD-9擴大了1.6倍。ICD-9類目總數只有1 132條，而ICD-10則是2 036條，由此可見 ICD-10內容更加詳細，也更加適用。

1.2 改變部分分類規則 ICD-9中對損傷的編碼原則是：盡量采取多重編碼，只有在不明確損傷部位的情況下，才能分類到綜合性的編碼中，而且主要情況的選擇是根據主要的損傷來選擇的，一旦損傷不能確定哪一個更為嚴重時，則選擇首先提及的損傷。另外,顱內損傷伴顱骨骨折的，是以顱骨骨折為主要編碼，用第4位數亞目來表示伴有顱內損傷的情況，如果要表示具體的顱內損傷，則要加附加編碼。以上兩點在ICD-10中都作了較大的改動。表現為：

1.2.1 綜合性編碼 對于同一身體區域的同種類型損傷，編碼通常為S00-S99類目的第4位數的.7,如S01.7表示頭部多處開放性傷口；對于同一身體區域的不同類型損傷，編碼通常為每一節最后類目的第4位數.7，即 S09.7頭部多發性損傷，S19.7頸的多處損傷；對于不同身體區域的同種類型損傷，編碼為T00-T05。

1.2.2 主要編碼的選擇 多處損傷如果有綜合性編碼時，則選擇綜合性編碼為主要編碼，可對逐個損傷部位進行附加編碼。如小腸和結腸損傷，選擇S36.7（多個腹內器官損傷）為主要編碼，S36.4（小腸損傷）及S36.5（結腸損傷）為附加編碼。但下列情況例外：①內部的損傷伴有淺表性的損傷或開放性傷口時，以內部損傷為主，如肺血管損傷伴有胸前壁的開放性傷口，以S25.4（肺血管損傷）為主要編碼，S21.1（胸前壁的開放性傷口）為附加編碼；②顱骨骨折伴有顱內的損傷，以顱內損傷為主,并且不能合并編碼，如顱底骨折伴有硬膜外出血，以S06.4（硬膜外出血）為主要編碼，S02.1（顱底骨折）為附加編碼；③顱內出血伴有頭部其它損傷，以顱內出血為主要編碼，如創傷性小腦出血伴有頭皮開放性傷口，以S06.8（創傷性小腦出血）為主要編碼；④骨折伴有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼，如鼻骨骨折伴鼻淺表損傷，以S00.3（鼻骨骨折）為主要編碼。

1.3 改變部分疾病定義概念 ICD-10對某些疾病的診斷進行了新的界定，如急性心肌梗塞這類疾病在ICD-9中指明為急性或時間在8周以內，ICD-10則改為急性或時間在4周以內，時間上縮短了4周。再如ICD-9對圍產期的定義是：胎齡滿20周，出生后不滿28 d；而ICD-10首先是把圍產期改為圍生期，其次定義為：自妊娠的第22整周開始，至出生后的7整天結束。當然目前我們采用的仍然是我國的圍產期定義，即胎齡28周或出生體重1000 g以上至出生后7 d以內。

1.4 調整了部分疾病的分類 ①由于衛生統計及衛生保健的需要，有些疾病的分類更為細致，如病毒性肝炎在ICD-9中的編碼是070.0-070.5只有一個類目,并且無急、慢性之分；而在ICD-10中的編碼是B15-B19，有5個類目，B15急性甲肝，B16急性乙肝，B17其它急性病毒性肝炎，B18慢性病毒性肝炎及B19未特指的病毒性肝炎，這種細致的分類分型編碼，有利于流行病學的研究；②ICD-10增加了部分編碼：例如對借用助產的分娩，其助產方式進行疾病編碼：O81為借助產鉗和真空吸引器的單胎分娩，O82為經剖宮產術的單胎分娩，O83為其它助產的單胎分娩等；③隨著醫學科學的發展，對以前發病不太清楚的疾病有了新的認識，這些疾病的歸類也逐漸趨于合理：如艾滋病，以前歸類于“內分泌營養和代謝疾病及免疫疾患”一章中，編碼也僅有一個279.1；在ICD-10中它被分類于“傳染病和寄生蟲病”一章，編碼是B20-B24，有5個類目；④手術并發癥的變化：ICD-10把手術后并發癥分為3類，操作后早期并發癥歸入T80-T88；有些操作后并發癥歸入各系統中；如胃手術后綜合征K91.1，歸入消化系統疾病中；在一些章的后面列有操作后并發癥，如G97神經系統的操作后疾病，不可歸類于其它處。

1.5 腫瘤編碼的變化 ①個別形態編碼的改變：ICD9把類癌、漿細胞瘤歸類于動態未定，用/1表示，在 ICD-10中除闌尾的類癌外，其它部位類癌均為惡性M 8240/3，而漿細胞瘤則取消了動態未定的編碼；②ICD-9把動態未肯定的腫瘤歸入235-238，把性質未特指的腫瘤歸入239，這樣編碼人員就可以用不同的編碼把兩者區分開，但 ICD-10卻把動態未定和動態未知的腫瘤編碼合二為一，歸入D37-D48類目中；動態未定通常指交界惡性或潛在的低度惡性，動態未知是指未做病理檢查，良性與惡性不能區分；兩者相互混淆，將會引起編碼的特異性下降，造成編碼錯誤；③交叉跨越的腫瘤編碼：交叉跨越是指腫瘤在某些系統中占了兩個或更多的3位數類目編碼，并且起源不能確定；這類情況在ICD-9中是用3個亞目表示的：149.8、159.8、165.8，而在ICD-10中則用了C02.8、C14.8、C57.8等13個亞目表示，可見交叉跨越腫瘤的分類更加詳細；④復合癌的編碼：復合癌是指獨立的多個部位的原發性惡性腫瘤，它在ICD-9中是按每個原發性惡性腫瘤分別進行編碼，這樣對主要編碼的選擇就不太準確，ICD-10增加了復合癌的編碼C97，在使用時以C97為主要編碼，對每個原發性惡性腫瘤進行附加編碼；如多發性骨髓瘤和前列腺癌，主要編碼為C97，而C90.0（多發性骨髓瘤）和C61（前列腺惡性腫瘤）作為附加編碼；⑤脂肪瘤的編碼：ICD-9是把任何部位的脂肪瘤都歸入214類目中，ICD-10則用第4位亞目明確規定了身體各部位的脂肪瘤，這樣編碼人員就能比較容易地進行準確編碼。

2 提高疾病編碼準確性的方法[3]

2.1 加強ICD-10專業知識的培訓 編碼員素質和病案的書寫質量是影響疾病編碼質量的兩個主要因素。因而，在ICD專業知識的培訓也包括兩個方面：一方面，要加強疾病編碼員ICD知識的培訓和學習，提高編碼員的專業素質。編碼員的ICD知識培訓要體現專業性，特別是對ICD-10中的新變化以及在編碼工作中的影響進行重點培訓，使編碼員在如何選擇正確的編碼。另一方面，臨床醫師的ICD-10知識培訓方面，注重ICD-10基礎知識的培訓，使臨床醫師懂得在疾病診斷填寫中如何使用規范的疾病診斷以及選擇主要診斷等，以方便編碼員選擇正確的疾病診斷以提高編碼質量。

2.2 加強與臨床醫師的溝通，學會“讀病歷”在加強編碼員的專業素質的同時，加強編碼員臨床知識的學習，加強與臨床醫師之間的溝通，特別在處理疑難癥的疾病編碼方面，一方面要認真閱讀病歷內容，同時與臨床醫師溝通，了解疾病的情況已選擇合適的疾病編碼。

2.3 制定ICD編碼的質控制度，并納入病案管理的整體質控體系 病案管理部門建立嚴格的ICD編碼的環節質控和終末質控制度。一方面，加強對臨床醫師病案首頁疾病診斷書寫質量的檢查，控制可能影響疾病編碼質量的每個環節；另一方面，定期抽查編碼員的工作數量和質量，并與職稱晉升和效益工資掛鉤，督促編碼員自覺、主動地提高編碼準確性。

[1]許 文，陶廷萍.國際疾病分類（ICD-10）及其編碼實踐[J].中國衛生統計，2003，20（5）：290-291.

[2]梁迎春.ICD-10編碼易被忽略的問題探討[J].現代醫院，2009，9（2）：140-141.

[3]李毓芬，王 豹.影響國際疾病分類準確性的原因[J].中國醫院統計，2004，11（2）：178.

[2012-02-12收稿，2012-03-10修回]

[本文編輯：羨秋盛]

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250031山東濟南，濟南軍區總醫院信息科（冷文玉）