不同類型流動人口的醫療保障需求差異研究

盛 昕

(黑龍江省社會科學院社會學研究所，哈爾濱150018)

流動人口是一個十分龐大且不斷變化的復雜群體，基本醫療保障作為保障公民生命健康權益的社會制度，在各種流動人口社會問題中顯得尤為突出，也是十分迫切需要解決的問題。筆者綜合各種分類依據，同時更多地從流動人口群體相似性考慮，認為比較適合醫療問題研究的流動人口分類可以是:流動兒童和青少年、農民工群體、隨遷老年人群體。隨著經濟社會的發展，流動人口出現了二次分層，各類流動人群呈現出不同的特點，分析和把握其醫療衛生需求的差異，有針對性地采取措施，是實現高效的全民醫療保障的重要環節。

一、不同類型流動人口的特點及醫療保障需求

(一)流動兒童、青少年

流動兒童、青少年是指跟隨父母外出但不改變戶口登記的學齡兒童、青少年［1］，包括學前兒童、學齡兒童和學齡青少年［2］。調查顯示，流動人口中14歲及以下兒童比例較高，占流動人口總體的20.8%。低年齡兒童隨父母流動現象比高年齡更為普遍，0～5歲學齡前兒童流動的比例為75.7%，6～11歲小學階段兒童的流動比例為68.2%，12～15歲中學階段兒童的流動比例降為60.4%［3］。這一群體處于生長發育的旺盛期，可以說他們的健康將影響他們的一生，影響整個國家未來的人口素質。因此，其醫療保障需求有其特殊性。

1.社會基本醫療保障需求。在現有制度中，中小學生和學齡前兒童作為“農民”或“居民”的一部分，其參保是“自愿”的，而流動中的兒童和青少年，這種“自愿”也成了不可能。通常來說，條件較好的城市兒童可以購買商業醫療保險，而流動兒童面對疾病時只能依靠父母，如果家庭經濟困難，則只能四處求助親友、“好心人”，或者是“聽天由命”。可見，流動的兒童、青少年對基本社會醫療保障有著強烈需求。

2.免疫需求。大部分流動兒童居住不穩定、流動性大，甚至有的家長為躲避當地的計劃生育檢查而居無定所，更別說在當地流動人口管理部門登記，所以他們游離在免疫計劃和可控范圍之外。常規的計劃免疫宣傳難以深入，預防接種無法到位，加之一部分流動兒童的家長文化素質不高，經濟收入有限，所以或者根本不了解免疫，或者漠視免疫的重要作用，導致出現免疫接種的漏種現象，甚至是盲區。

免疫接種是預防相應傳染病的最有效措施，流動兒童接種率直接影響他們的生長發育，同時由于他們流動性強、居住條件差，容易造成傳染病的流行，所以，免疫需求是流動兒童，尤其是6周歲以下幼兒的醫療保障需求，也是全社會的醫療保障需求。

(二)農民工群體

流動人口中90%以上依然是農民工群體。據國家統計局網站公布的“十一五”經濟社會發展成就系列報告顯示，2010年農民工總量達到2.42億，已經發展成為經濟建設的生力軍。但是這樣一組簡單的數據之后隱藏著復雜的社會分層，并不是一個“流動人口”或者“農民工”就可以簡單概括的，二次分層是農民工分類的源頭。流動人口從原籍(農村)、從原來的群體(農民)中分離出來，到城鎮從業，脫離或者部分脫離農業生產，成為一個特殊的群體，這是第一次分層。隨著社會的發展，這些流動人口逐漸形成了自身相對固定的特點，在經濟地位、社會聲望等方面出現群體內部的差異，形成一定的層級。這是第二次分層。經過這樣的二次分層之后，農民工形成三種主要典型類別:城市化程度較高的農民工、長期處于流動狀態的農民工、季節性流動的農民工。由于農民工的分層較為復雜，不同群體的醫療保障需求有所不同，所以需要根據農民工二次分類的不同特點考慮其醫療保障需求的差異。

1.城市化程度較高的農民工的醫療保障需求。經過二次分層以后，城市化程度較高的農民工更多的是“居民”或“工人”，收入水平在整個農民工群體中處于中層或上層，相對穩定地工作在城市基礎服務行業以及教育、金融、房地產、行政領域。他們工作的體力投入相對較小，醫療保障需求上與其他城鎮職工相似，不管大病小病都能及時得到醫治。城鎮職工醫療保險對他們來說無疑是目前最合適的醫療保障，但是，由于城鎮職工醫療保險的主要籌資渠道是企業(用人單位)，所以一些用人單位為了自身利益而不與這些農民職工簽訂勞動合同，不繳納醫療保險費用。因此，對城市化程度較高的這部分農民工來說，加入城鎮職工醫療保險、擺脫“醫療無保障”困局是當前最迫切的需要。

2.流動性較強的農民工的醫療保障需求。一是大病(住院)和慢性病保障需求強烈。流動性較強的農民工在年齡上的特點是，他們平均年齡30歲上下，處于身強力壯的階段，小病發病率遠低于社會平均水平［4］;職業上多從事建筑業或者是做零工的自主就業者(無雇主)。他們或者生活條件相對較差、生活習慣欠佳，或者勞動強度較大、危險性因素較多，因此一些重大疾病、慢性疾病在他們中間呈現出年輕化的趨勢。慢性疾病雖然并不能立即對他們的身體造成致命的影響，但如果不能得到及時的控制和治療，后期治療會更為艱難、費用更高，同時，長期的治療對他們來說也是不小的經濟負擔。二是對流動性醫療保障的需求迫切。由于他們“居無定所”，雖然家在農村，但自己長期在外漂泊，有病了無法到定點醫院診治，無法按時回鄉報銷，所以農村的醫療保障制度很難惠及他們;城鎮居民醫保則因為戶籍、流動性的原因將他們拒之門外。因此，一種可以流動的，同時能夠著重保大病的醫療保障制度是他們所急需的。

3.季節性農民工的醫療保障需求。季節性農民工由于流動時間相對較短，與城市的聯系只是短暫的，更多的是“農民”，在醫療保障需求上與農民無甚區別。可喜的是，新型農村合作醫療制度已經成規模地在廣大農村地區構建和實施起來，并且取得了顯著的成效，能夠滿足絕大多數農民的醫療衛生需求，得到了農民的歡迎。但是，繁雜的報銷程序對農民和農民工來說仍是比較頭疼的事，報銷程序的簡化、效率的提升是他們對醫療保障制度的要求。另外，隨著生活質量的提高，農民越來越關注自身的健康，定期體檢的需求也在近年愈加突出。

(三)隨遷流動老人群體

目前，從實行計劃生育以來的獨生子女群體普遍已成人、成家，并且不局限地域地“立業”，加之當前中國養老機構還不健全、不完善，多數父母需要與子女同住或者就近居住，所以潛在的隨遷流動老年人群是十分龐大的。

當前，由于缺乏必要的社會醫療保障，流動老年人中不得不依靠家庭，由子女或親屬負擔醫療費用的，城市占15.7%，農村達到47.4%［5］。這47.4%的農村老年人中，現如今身在農村的有農村醫療保險作保障，而已經流動到城市的則醫無所保，緩解他們的醫療費用壓力迫在眉睫。這不僅是保障老年人生命健康權利的需要，也是減少其子女(青年人)家庭經濟負擔，促進社會發展的需要。

總體來說，“保慢性病”是流動老年人口首要的醫療保障需求。中國老年人慢性病患病率自20世紀90年代以來居高不下，1993年衛生部調查表明，老年人群中60% ～70%有慢性病史，人均患有2～3種疾病。近些年生活條件大大改善，而以往一些不良的生活習慣還沒有走出人們的生活，慢性病發病率日益增大，到2003年65歲以上城市老年人慢性病患病率已經達到777.1‰。目前，已有部分省市開通了“慢性病醫保卡”，這對于老年人口健康起到了保障作用，應該擴大到流動老年人群。而對于占少數的有嚴重疾病、需要依靠子女救治的流動老年人，將他們納入社會醫療保障體系中并加大大病補償力度，是緩解他們及其子女家庭經濟困境的當務之急。

二、對不同類型流動人口醫療保障需求的思考

基于對流動人口的分類，本文分析了不同類型流動人口的醫療保障需求差異，同時也引發了筆者對解決這些差異和問題的幾點思考。

第一，加大政府投入，升級統籌層次是首要條件。解決不同類型流動人口的醫療保障問題的關鍵是資金，加大政府投入是實現全民醫保的前提條件。當前，農民工的籌資能力依然有限，要加大大病保障的力度，緩解農民工大病醫治的經濟壓力，惠及流動農民工，逐步形成全國范圍內統籌的醫療保障系統，才能排除因為流動而造成的困難。同時，加強醫療保障信息化辦公的能力是滿足全民醫療保障需求的重要保證，更是解決流動人口異地就醫難、報銷難等一系列問題的決定性因素。醫療保障的信息化辦公可以將每一個公民、流動人員的健康情況、就醫歷史、醫保資助報銷情況建檔保存，并且“如影隨形”，將醫保關系的轉移、醫療費用的報銷等簡化，也為全國統一的醫療保障提供了可能。

第二，建立全國性基金會，實現流動性農民工醫療保障是關鍵環節。城市化程度較高和季節性流動的農民工的醫療保障需求都能在現有的醫保制度內得以一定程度的滿足，唯有長期處于流動狀態中的這些農民工的醫療保障需求(一種可以流動的，同時能夠著重保大病的醫療保障制度)難以找到現成的制度加以滿足。筆者思考，可建立一種過渡性的互助醫療保險制度，采用多層次基金的方式。(1)建立全國性的基金會，專項管理農民工醫療保障問題，主要由政府出資，同時籌集社會資金和農民工資金，農民工與農民繳納同樣多的保費(可以考慮為全國新農合交費標準的平均值)，享有基本的醫療保險待遇。(2)這種待遇的實現參照城鎮職工醫療保險的“醫保卡”方式，但醫保費用的發放應采取“小額勤補”的辦法，就是要每月發放一次，每次發放的額度要比城鎮職工醫保少，畢竟農民工交費標準遠遠低于城鎮職工，這樣一來也可以緩解農民工頻繁流動給各地基金會造成的籌資壓力。(3)農民工可根據自身特殊醫療需求參與基本保障之外的更高層次的社會醫療保險，繳納更多一些經費，獲得更高層次的保障待遇;或是政府根據農民工對社會的貢獻大小，設置不同層次的待遇標準，對大病給予更大額度的保障。(4)這張醫保卡在較大區域甚至全國范圍內是通用的，流動中的農民工“一人一戶”，“戶隨人動”。(5)這一制度是過渡性的，一旦農民工穩定下來(可以簽訂勞動合同或購房為參照)就需要退出這一醫保制度，再將賬戶過渡到其城鎮職工醫保或城鎮居民醫保。

第三，實現流動幼兒免疫、流動老人醫療全覆蓋是有效補充。針對幼兒免疫的戶籍所在地限制，可以采取發放計劃免疫票(卡)的形式，在嬰兒出生時發放，只要持票(卡)在任何地區一定級別的醫院或者婦幼保健站(院)都可以注射和服用免疫針藥。拓寬基本醫療社會保險的覆蓋面，進一步完善社會保障制度，將流動老人、兒童納入城鎮醫保范圍，減輕家庭經濟負擔。逐步把老年人全部納入醫療保障制度覆蓋范圍，在完善城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的同時，充分考慮流動老年人特殊的醫療需求，在政策措施上有所傾斜，保障老年人的基本醫療服務。民政部門對符合條件的困難流動老年人，納入城鄉醫療救助范圍，滿足多樣化醫療衛生需求，逐步為老年人建立健康檔案。同時，應對老年人的慢性病進行防控，有效防止慢性病的發生。在不斷加強流動老年人醫療衛生保障的同時，積極開展老年健康教育，開展長壽科學研究，普及健康知識，大力開展全民健身活動，提高流動老年人的體質。

［1］ 史小花，陽德華.城市流動青少年人際交往問題研究［J］.流動人口教育，2008，(10).

［2］ 李富田，張媚迪.城市化進程中失地農民就業狀況調查［J］.西南科技大學學報:哲學社會科學版，2008，(4).

［3］ 李伯華，宋月萍，等.中國流動人口生存發展狀況報告——基于重點地區流動人口監測試點調查［J］.人口研究，2010，(1).

［4］ 杜毅.農民工二次分化與分類社會保障研究［D］.重慶:重慶大學碩士學位論文，2009.

［5］ 姜向群，萬紅霞.老年人口的醫療需求和醫療保險制度改革［J］.中國人口科學，2004，(增刊).