竹葉石膏湯加味治療糖尿病腎病的體會

郭 鑫，何麗清

（山西中醫學院，山西太原030024）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病（DM）常見的微血管并發癥，病理診斷又稱為糖尿病性腎小球硬化癥。由于其血管持續處于高糖狀態下而產生各種微血管病變，其病理改變主要是腎小球毛細血管基底膜增厚、系膜外基質增多、系膜區擴張及進一步發展形成的彌漫性腎小球間與結節性腎小球硬化，臨床特征為蛋白尿、漸進性腎功能損害、高血壓、水腫，晚期出現嚴重腎功能衰竭。

1 糖尿病腎病的病因病機

糖尿病腎病患者因體質因素、疾病的誘因、病情發展的不同以及不同病理階段在臨床表現出不同癥狀，分屬于祖國醫學的“水腫”、“虛勞”、“尿濁”、“癃閉”、“關格”等范疇。

本病的形成，多因稟賦不足，五臟柔弱，過食肥甘、醇酒厚味，情志所傷，過違其度，房勞過度，精氣俱損，導致陰虛燥熱、腎虛水泛所致。故本病的病理性質以氣陰兩虛、精氣虧耗、陰陽兩虛為本虛，以燥熱內生、水濕稽留、濕濁內蘊、瘀血內停為標實，總屬本虛標實之證。一般初期多為肺胃燥熱、陰津虧耗，多為正虛邪實證；病至后期，精氣俱損，肝腎兩傷，可發展為氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、陽虛水泛；終至正衰邪實，陰竭陽亡［1］。各醫家各有側重，各持觀點，尚無統一標準。

王志伏［2］認為氣陰兩虛為本病的病理基礎，瘀血內阻為其主要病理機制。邵朝弟教授［3］指出，本病是由于消渴日久遷延不愈而致，病機特點為本虛標實，以腎元不足為基，傷陰耗氣、陰損及陽是其基本發展趨勢，在疾病不同發展階段，病機重點有所不同，但瘀貫穿始終。

2 糖尿病腎病的分型特點

臨床診治糖尿病腎病，中醫辨證分型論治占重要地位。中華中醫藥學會分會已制定《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》［4］（試行方案）：糖尿病腎病本證分4型：陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證；標證分3型：濕證、瘀證、痰瘀證。其中本證中陰虛燥熱證（相當于糖尿病腎病早期）主癥：口干欲飲，易饑多食，心煩失眠，尿頻，便秘；次癥：急躁易怒，面紅目赤，心悸怔忡，頭暈目眩；舌脈：舌紅、苔黃。脈弦數或弦滑數。治療法則：養陰清熱，以滋陰為主。氣陰兩虛證（相當于糖尿病腎病中期或臨床期）主癥：倦怠乏力，心悸氣短，頭暈耳鳴，自汗、盜汗；次癥：面色白，心煩失眠，遺精早泄，口渴喜飲；舌脈：舌淡紅、少苔或花剝苔，脈濡細或細數。治療法則：益氣健脾、養陰滋腎。

3 竹葉石膏湯治療糖尿病腎病的臨床應用

竹葉石膏湯出自東漢醫家張仲景所著《傷寒論》，全方由竹葉、石膏、半夏、麥冬、人參、炙甘草、粳米七味藥組成，為治療余熱未盡，氣津兩傷的主方［5］。《傷寒論》397條云：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。”該方主治虛羸少氣，氣逆欲吐，心胸煩悶，身熱多汗，口干喜飲，虛煩不眠，舌紅少苔，脈虛數。方中以竹葉、石膏為君藥，清心胃之熱，除煩養陰；竹葉引熱下行，使心火由小便排出；石膏善清肺胃之熱，使熱去而不傷陰；麥冬清肺養陰；人參、甘草、粳米補益中氣；半夏降逆止嘔。諸藥合用，共奏清胃降逆、益氣生津之效。本方既可清其余熱，又可補其體虛，清熱而兼和胃，補虛而不戀邪，實為一首清補之劑。

竹葉石膏湯證的病機為熱病初愈，余熱未盡，氣陰兩傷。此方以益氣養陰為主，清熱為輔［6］。消渴證臨床以氣陰兩虛者最為多見，故竹葉石膏湯為其常用方劑，用于治療氣陰兩虛的Ⅱ型糖尿病病人，起到滋陰潤肺、生津益胃的作用［7］。糖尿病腎病屬中醫學消渴范疇，陰虛燥熱為本病主要病機，由于陰虛火旺，煎熬津液使津傷氣逆，為本虛標實證。故應用傷寒經方竹葉石膏湯可清熱養陰、益氣生津，標本同治，虛實兼顧。《類聚方廣義》明確指出本方“治消渴食飲不止，口舌干燥”。

4 病案舉例

武某，女，57歲，既往高血壓病史10余年，目前口服氯沙坦鉀片治療，血壓控制尚可。既往2型糖尿病史3余年，一直口服降糖藥物治療，未嚴密監測血糖水平。近半月來患者口干渴，多飲（日飲水3升以上），多尿，乏力疲倦，納食量多（日主食1斤半以上），雙下肢憋脹、怕冷，輕度水腫，精神欠佳，夜寐可，大便干，舌暗紅，苔薄黃，脈沉細數。輔助檢查：空腹血糖11.3 mmol/L，尿蛋白（±），尿微量蛋白200 mg/L，肌酐 54.3 μmol/L，尿素氮 5.66 mmol/L。證屬消渴（下消），氣陰虧虛、濕瘀內阻。予竹葉石膏湯加味益氣養陰，祛濕活血化瘀。處方如下：竹葉15 g，生石膏 30 g，麥冬12 g，法半夏 6 g，北沙參12 g，車前子15 g，桃仁15 g，炙甘草3 g，粳米20 g。患者服藥6劑后，口干渴、多飲癥狀明顯減輕，疲倦乏力癥狀緩解，納食量稍減，雙下肢水腫基本消退，雙下肢憋脹、怕冷較前有所改善，輔助檢查：尿蛋白（-），尿微量蛋白71 mg/L，繼續按原方口服治療以善后。

5 結語

從以上病例可以看出，竹葉石膏湯加味治療糖尿病腎病氣陰虧虛證療效獨特，尤其對于降低尿蛋白，改善癥狀，扶正祛邪，提高機體免疫力更有優勢。竹葉石膏湯證，仲景論述雖簡，但含義深遠。對于竹葉石膏湯的臨床應用，應四診合參，把握致病機理，靈活運用。

［1］李肇翚，曲麗卿.糖尿病腎病的辨證論治［J］.時珍國醫國藥，2006，17（3）：448.

［2］王志伏.中西醫結合治療糖尿病腎病36例療效觀察［J］.實用中醫內科雜志，2007，21（3）：46.

［3］高鳴，胡江華，孫善紅.邵朝弟教授治療糖尿病腎病的經驗［J］.四川中醫，2006，24（4）：6-7.

［4］劉銅華.糖尿病合并腎病中醫藥辨治糖尿病腎病述要［M］.北京：中國人文雜志電子出版社，2009：237-238.

［5］楊憲煌.竹葉石膏湯淺議［J］.光明中醫，2007，22（10）：50.

［6］熊偉.竹葉石膏湯加味治療糖尿病［J］.中外健康文摘，2010，7（1）：256.

［7］廖為民.竹葉石膏湯結合針刺治療2型糖尿病52例療效觀察［J］.江西中醫雜志，2004，13（6）：26.