干燥綜合征從舌象辨證論治初探

馬武開 王 瑩 姚血明 唐 芳 黃 穎 鐘 琴 安 陽 劉正奇

(貴陽中醫學院第二附屬醫院風濕免疫科，貴州省貴陽市飛山街83號，550003)

干燥綜合征(Sjogren’s Syndrome，SS)是一種累及涎腺、淚腺等外分泌腺為主的慢性系統性全身免疫性疾病，其發病和致病是一個較為復雜的過程。本病的舌象表現具有較其他疾病更為特殊的特點。我們初步研究了64例干燥綜合征患者，發現95%的患者有典型的舌象表現，因此，以舌診為辨證分型依據是本病特有的分型方法，長期以來受到眾多中醫風濕病學專家的重視，并被廣泛應用于臨床。

1 干燥綜合征辨舌依據

舌為臟腑之鏡，舌象變化與病變程度有關。舌質和舌苔的變化反應了人體的虛實和疾病的深淺，SS的發病與人體津液盛衰和敷布運行有直接關系，而舌象作為人體生理病理變化的反映，與本病關系尤為密切。中醫學認為人體臟腑、氣血、津液的虛實，疾病的深淺輕重變化都能客觀地反映于舌象上，因而舌診能夠比較客觀地反應病情的變化，并能在疾病的發展過程中，隨病情變化而及時地顯現出來。舌診作為中醫辨證論治的重要依據，是中醫診斷疾病的客觀指標之一，在中醫學的診療中占有重要地位，在現代醫學中也同樣具有一定的作用。

由于SS本身的病變特點，患者病情發展到中晚期，由于口腔內津液的減少，出現舌質紅絳、干枯，少津或無津，舌苔逐漸剝脫，呈現典型的舌苔動態變化過程。在既往的臨床研究中，我們發現SS患者的舌象表現具有更大的特殊性，大部分患者有明顯的舌質紅絳、干枯，少津或無津，舌苔花剝或無苔等陰虛或陰津枯竭等特點。以舌象表現作為干燥綜合征的辨證依據更具有意義，以舌診為辨證分型依據是其獨特的辨證方法。

2 不同證型SS舌象特點

2.1 陰虛內熱 陰虛內熱型包括肝腎陰虛、肺陰虛、脾胃陰虛等證，其舌象表現為舌質紅或紅絳起刺，苔薄而干，或中剝、少苔、無苔。此型為SS患者最常見證型，多為陰虛體質，或久病、年高等致使津液內耗，陰液不足而誘發的一系列以陰虛內熱癥狀為主要特點的一類病癥。臨床根據肝腎陰虛、肺腎陰虛、脾胃陰虛的偏盛，舌象表現亦不相同。偏于肝腎陰虛者，多見舌質光紅少苔或無苔，臨床表現雙目干澀、紅赤，口、鼻干燥，或見五心煩熱，胸脅脹痛，腰酸乏力等，治宜補益肝腎，養陰生津，可用杞菊地黃丸合一貫煎加減，常用藥如枸杞子、生地黃、熟地黃、黃精、何首烏、墨旱蓮、桑椹子、女貞子、山茱萸、淮山藥、玄參、麥冬等。偏于脾胃陰虛者，常見舌質紅絳起刺，舌苔中剝或無苔，臨床癥見口干喜飲，進干食困難，胃脘隱痛，不欲飲食，形體消瘦，乏力困倦等，治宜益胃養陰，生津潤燥，可用益胃湯合玉女煎加減，常用藥有生地黃、熟地黃、沙參、麥冬、玉竹、石斛、山藥、茯苓、白術、薏苡仁、蓮子仁、牡丹皮等。偏于肺陰虛者，常見舌紅少津，臨床表現為鼻、咽干燥，干咳無痰或痰黏，口干欲飲，大便干燥，治宜益肺養陰，生津養胃，可用百合固金湯合麥門冬湯加減，常用藥有生地黃、太子參、沙參、麥冬、貝母、百合、玄參、桔梗、阿膠、銀杏等。

2.2 氣陰兩虛 氣陰兩虛是僅次于陰虛內熱型的常見證型，舌象常表現為舌淡胖、邊有齒痕或瘀斑、舌尖稍紅、苔薄白。SS患者多久病纏綿，脾胃衰敗，陰液枯涸，津失敷布，氣陰兩傷。津液于人體主要起滋潤濡養作用，其散布于體表能潤澤皮膚毛發，其流布入體內者能滋灌臟腑，其輸入孔竅者濡養口眼耳鼻等竅道，流注于關節者使之柔潤滑利。而津液的正常敷布有賴于氣的運動，且氣能生津，是化生津液的動力，氣虛則津損，津虧則陰耗，氣虛陰傷，津乏液少，機體失潤，從而出現干燥綜合征的癥候群。《內經》云:“津之為液，潤膚充身澤毛，若霧露之溉”。燥邪致病，易傷陰耗氣，蓋津液之生化，源于臟腑，賴氣之化生，補氣以生津，氣旺津充，從而可達到生津潤燥的目的。氣陰兩虛型常表現為口眼干燥，唇干皴揭，納呆氣短，進干食困難，關節酸痛，神疲乏力，舌淡胖，舌尖紅，少苔，脈細數。根據中醫陰陽互根、氣旺津生的理論，臨床治療宜益氣養陰生津，增液潤燥，可用生脈散合八珍湯、一貫煎加減。常用藥有黃芪、西洋參、太子參、五味子、天冬、麥冬、當歸、阿膠、白芍、生地黃、南北沙參、地骨皮、知母、青蒿、黃精、山藥等。

2.3 氣虛(陽)失運 此型乃脾虛失運、津不上承所致。其舌象多表現為舌質淡嫩而胖大，苔白，舌面少津或干燥，或見舌下絡脈瘀滯。多見于稟賦不足、陽氣虛弱之人，或病延日久，遷延反復導致陰損及陽，陽虛不能化水，津液不能正常敷布所致。由于人體津液之敷布依賴陽氣的推動，氣足則津充、流動，氣虛失運則津失敷布，故李東垣云:“氣少則津液不行”。陽氣虛弱，水津不得正常敷布，則五臟六腑四肢百骸失之滋潤，若無水液之來源，則口舌干燥，目無津之供奉，則兩眼干澀少淚。因此，氣虛(陽)失運型多表現為口干咽燥，無唾少津，不欲飲水，眼鼻干燥，視物模糊，食少納呆，不能吞咽干物，食后腹脹，倦怠乏力，大便稀溏，小便頻數，女子兼見月經不調，帶下清稀，性欲冷淡，舌淡苔白，脈遲緩。根據“陽中求陰”及“氣旺津行”的理論，治療宜健脾和胃，益氣布津，方可用補中益氣湯、理中湯、參苓白術散或八味腎氣丸等加減治療。常用藥有黃芪、人參、白術、茯苓、蒼術、柴胡、升麻、葛根、肉桂、附子、雞內金、天花粉、炙甘草、生地黃等。用藥應以甘平、甘淡、甘辛為宜，當防辛溫香燥傷津。

2.4 氣滯血瘀 舌象表現為舌淡胖有瘀點、或瘀斑，或舌下脈絡瘀曲，舌面少津。《金匱要略》說“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血也”，最早提出了瘀血致燥的發生機理。《血證論》在論述瘀血致燥的機理中說“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”，說明瘀血內停、氣機受阻、水津不布是瘀血致燥的病機所在。臨床證見口干咽燥，但欲漱水不欲咽，眼干澀少淚，形體消瘦，肌膚甲錯或見紅斑，毛發干枯，四肢關節疼痛，或見關節腫大畸形，屈伸不利，女子兼見月經量少或閉經，陰道干澀，舌質紫暗有瘀點、少津，苔少或無苔，脈細澀。在治療上根據《血證論》中“瘀去則不渴”的理論，治宜活血化瘀，使瘀去血活，氣機調暢，津液布達，則燥氣可去。方可用血府逐瘀湯、桃紅四物湯等加減，常用藥有黃芪、當歸、熟地黃、桃仁、紅花、赤芍、川芎、乳香、沒藥、全蝎、地龍、牡丹皮、牛膝、阿膠等。

3 病案舉例

某，女性，68歲，退休。2008年10月8日因口眼干燥5年余，雙頜下淋巴結腫大2個月就診。患者從2003年9月開始感到兩眼干澀，咽干口燥，不能吞咽干物，四肢關節疼痛。多次到內分泌科、口腔科等就診，無明確診斷，服用六味地黃丸、養陰口香合劑等無明顯效果。2個月前口眼干燥癥狀加重，并出現雙頜下淋巴腫大，經人介紹求治我院風濕免疫科。癥見:唇干舌燥，唾液量少，不能吞咽干物，肌膚甲錯，兩眼干澀無淚，四肢關節疼痛，心煩易怒，夜寐不安，大便干結，小便頻數，舌質紅絳有瘀斑，少津，脈弦細澀，雙頜下可觸及鴿蛋般大小淋巴結，質硬，活動。實驗室檢查:WBC 3.21 ×109/L，HG 88g/L，PLT 51 ×109/L，ESR 56mm/h，抗 SSA(+)，抗 SSB(－ )，抗 ANA(+)，RF 71U/L雙眼角膜熒光染色陽性，淚流量測定左為0.3，右為0。診斷為原發性干燥綜合征。根據患者舌質紅絳有瘀斑，少津的舌象特點，中醫辨證為陰虛內熱，瘀血阻絡。治療予滋陰潤燥，活血生津。方用四妙勇安湯合犀角地黃湯加減，藥物由生地黃、當歸、金銀花、銀花藤、玄參、牡丹皮、赤芍、白芍、桑葉、桑枝、甘草等加減，每日1劑，服藥半月，口干癥狀有輕微改善，雙頜下淋巴結明顯減小，繼續加減調理半年，諸癥均減輕。