淺議經方臨床運用與變化

王 勇

（四川省宣漢縣人民醫院，四川省宣漢縣東鄉鎮解放中路39號，636150）

淺議經方臨床運用與變化

王 勇

（四川省宣漢縣人民醫院，四川省宣漢縣東鄉鎮解放中路39號，636150）

經方

在“讀經典，用經方”上，中醫對經方的用法有不少討論，有方證對應，藥量尊經不變者，有隨病機方證，化裁而用方者等，法門流派多，爭議亦大。總在因人、因時、因地而論，法本無高下，全在用方者圓通。經方的臨床療效，千古驗證，為歷代醫家所贊譽。臨床醫生只要辨證得當，收效往往立竿見影，故為臨床所推崇。隨著時代的變化，經方的臨床運用亦發生了不少變化，今舉隅淺議如下，供同道思索。

1 方證對應，隨證治之

《傷寒論》中有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”“病皆與方相應者，乃服之”。正如經方家黃煌指出：“經方治病的基本原則是方證相應”，也就是說，應用經方治病，必須嚴格遵循其適應癥狀，這些適應證，比較客觀具體，可以通過望、聞、問、切的手段來確定。方證就是經方的適應證或主治，是指示醫生應用經方的目標。目標不明確，方藥再好，也不易取效。所以中醫非常強調對癥下藥。黃煌認為，“方證”就是用方的指征與證據。這個證，是以人的外在表現為依據的。古代的方證屬于用望聞問切采集到的患者的外在表現。《傷寒論》《金匱要略》中“酒客”“濕家”“失精家”“尊榮人”等提法，就是古方證重視“人”的反映。在這些方證基礎上研究其病理實質，尋找方證定性定量的客觀指標，將大大提高中醫用藥的準確率。經方家胡希恕亦指出：“辨方證是辨證論治的尖端。”中醫治病有無療效，關鍵就在于方證是否對應。“方證對應”是歷代醫家創立的經驗傳承體系。

所以，在臨床診病處方用藥上，如果辨證完全符合某一經方的適應證，就大膽地使用經方原方，勿需加減，當然前提是認證準確。余國俊臨癥治愈過不少頑固性頭痛。只要頭痛伴惡心或嘔吐涎沫及清水者，均投以吳茱萸湯原方，而能迅速止痛止嘔，且較長時間不再復發；即使偶爾復發，病情亦較輕，投以原方，仍收捷效。投方依據見于《傷寒論》厥陰病篇“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”值得玩味的是，不少患者并不具備肝胃寒凝、濁陰上逆的全身癥狀及舌脈，有的還伴見一些熱象。若不走方證對應這一條捷徑，斷難毅然使用吳茱萸湯原方。筆者臨床上用桂枝湯治營衛失和的虛人自汗，惡風，乍熱，肩痛、感冒等多獲佳效。又如用腎著湯治身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢等的寒溫腰痛一劑病輕，三劑而愈。諸多驗案，不甚全舉。方證對應的意義可以實現中醫規范，提高臨床療效，深化辨證論治思維模式，將對實現中醫學的傳承創新產生重大影響。

2 精究病機，活用經方

《傷寒論》以六經辨證為綱，以八綱辨證為目，辨證關鍵是分析病機。病機決定治法，方隨法轉，法隨證立。所以，精究病機就能靈活運用經方，就能活用經方。陳瑞春在運用經方的臨床經驗體會中說“比如桂枝湯之有汗能收，無汗能發，緣其病機都是營衛不和”，臨床上主癥自汗或無汗，其病機是營衛不和者，均可以用桂枝湯治療，這就是病機與證候的統一性。臨床實踐證明，精當的辨析病機，是拓寬經方運用的關鍵。筆者喜歡用小柴胡湯，可以說每日臨證必用。在《傷寒論》的條文中，諸如往來寒熱、胸脅苦滿、不欲飲食、心煩喜嘔以及口苦咽干目眩者，主以小柴胡湯。學者只是從“但見一癥”之訓，謂只要有上述一癥，則予小柴胡湯。如果僅是但見一癥，即用小柴胡湯，那只是對癥發藥，對號入坐，不能更深層次地品味仲景制方用藥的真諦。所以，要真正拓寬經方運用的思路，做到以一方統百病，至關重要的是洞悉病機，在病機二字上深入細致地辨析，才是靈活運用經方的絕招。從臨床情況來看，小柴胡湯的應用范圍廣，不僅外感可用，內科雜病亦可用，用之恰當，效果確切，用好經方小柴胡湯思路，首要明理，抓住邪犯少陽的因，少陽樞機不利的病機和用方指征，就會契入經方，融會貫通。

火神派倡扶陽理法，用方亦推崇仲景，主旨以陰陽總統傷寒六經，著眼于陰陽氣化。火神派鄭欽安認為：“氣化二字乃傷寒書一部的真機。”識病證特別強調坎中一點真陽的作用，認為“四逆湯能扶先天真陽”，并非專為少陰立法，而上、中、下三部之法具備。如在《醫法圓通》提到“仲景立四逆，究竟是專為救這點元氣說話”。火神派實踐者范中林先生潛心仲景經方，臨床推崇六經鈴百病，擅用經方，用藥精準，法要嚴明，從他69個醫案中，使用的50余個經方，已包括傷寒113方中的主要方劑，取效顯著，全在識得病機。于對火神派用大方重劑量，只要是在中醫辨證論治原則指導下遵循復方配伍的規律，就不應該一味地否定和排斥，只有在經方與大方的共同發展中，才能推動中醫臨床乃至整個中醫藥事業的不斷提高。

3 化裁經方，辨病論治

對經方能否化裁加減，歷來都有爭議。臨床有恪守經方的藥與量者，但在事實上，多數醫家根據病證認為經方應當因病因人而異，延伸經方的運用，辨病證用藥，是活用經方的典范。中醫臨床名家劉紹武傳授的“傷寒臨床”之精義提出“三部辨部位，六病定病性”，他的傳承，根據張仲景《傷寒論》的學術思想，結合六十余年學習《傷寒論》和從事醫學實踐而總結出來的體會，包括整體、三部單證、合病、并病、兼病、兼證、合證、局部病等幾個方面的內容，結合臨床實踐，對經方的組合進行大膽的調整。

劉氏療疾，常曰須“穩、準、狠”。用量大大超過了經方原量，如治肩凝痹痛，葛根常用至120g方能速效；治外或需表里雙解時，柴胡量時有達60g者。嘗謂治急性病須膽識兼備，無識則認證不確，無膽則藥難勝病。治慢性病又須有方有識，即“定證、定方、定療程”，還有“協調整體，突出局部”之謂，稱為“協調療法”。如治表部陽證太陽病，治則以汗法，主藥以葛根、麻黃，主方以葛根麻黃湯，其方以葛根60g、麻黃10g、石膏30g、杏仁10g、甘草10g就是在實踐中逐步確定的。對表面局部病，專方治專病，如調神湯就是小柴胡湯的變方，與柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而來，以蘇子易半夏，用川椒易生姜，以石膏易龍骨，以車前子易茯苓，從而達其寒熱并用，補瀉兼施，開降內含，收散相濟的功效。劉氏三部六病理、法、方、藥在臨床運用上很有效驗。

4 經時合方，寒溫求統

隨著時代的變遷，病種的變異，經方的運用受到局限，后世所制的時方，亦有其獨到之處。將經方與時方即非經方合用，特別是傷寒方與溫病方的合用、作用相互加強，對很多疾病有很好的療效。臨床上有倡導寒溫統一的醫家，主張臨床應知學仲景書，必須通于其變，才能得盡所其用。《臨證指南》序中有：“傷寒及雜病治療，法云備矣。世咸宗之。但仲景書，辭義古奧，雖經各家之注疏，亦未能盡晰其理……夫醫者意也，方者法也。神明其意于法之中，則存乎其人也。父子不相授，師弟不能使巧也。”可見讀仲景書，須神明其意，用其方，而貴在通變。

中醫臨床家龔去非先生，行醫七十余載，善用仲景經方，又變用經方治療疑難雜病，常云“應用經方，貴在變通，通其理，變其法，活其用，審其脈癥，隨癥加減”。如麻杏石甘湯是一首治療肺熱咳喘的著名經方，但是單用此方治療肺熱咳喘，似嫌力薄效弱，加入金銀花、連翹或黃芩、黃連分別組成銀翹麻杏甘石湯，芩連麻杏甘石湯，既能提高療效，還可縮短病程。因為金銀花、連翹、黃芩、黃連是強有力的清熱解毒燥濕藥，與麻杏甘石湯相互為用，更能切中肺熱咳喘證的病因病機。寒溫合用法在外感熱病中的運用較為廣泛，尤多用于病在衛表，或半表半里，或寒熱夾雜，或風溫郁熱，溫遏熱伏等證。究其理為疾病無絕對表里寒熱虛實之分，主張以寒溫并用，陰陽相濟，所以常以經方與時方合用，以提高療法。

5 經西匯通，中西融合

西學東進，百余年來，有不少學者主張中西匯通，融進現代科學知識，事實上現在的中西結合學科已遍地開花。張錫純在《醫學衷中參西錄》中用桂枝湯合阿斯匹林治感冒，后世用經方和西藥合用治療的例子比比皆是。主張中西匯通者認為，中醫的實踐與現代科學技術結合是中醫發展的必要。

《中西醫融合觀》的作者在“中西醫融合哲學觀”提出，意義在于“主要解決不可通約性與可融合性統一論的問題”。同時指出：“癥狀與體征是中、西醫具有的共同參考系。在臨床上一組相對固定的癥狀與體征的組合中醫稱為證，西醫稱為病理狀態，西醫感染病中的所有病理狀態在中醫外感熱病中都能找到相應的證，反之亦然。證與病理狀態的融合稱為‘證態’。證態成為中、西醫兩大理論體系的中介概念體系，通過這個中介、中醫的概念可以在對方的理論構架內等價自由流易，從而實現中、西醫兩大理論體系的融合。”事實上現在中西醫結合的臨床研究和實踐中不少人都在應用這一規律指導自己運用經方治療疾病。

醫學的目的和意義是治療疾病和維護健康，中醫學如果不能達到這兩個目的就失去了存在的價值和必要。經方走到今天，仍然有極強生命力，與醫家的臨床實踐是分不開的。經方運用中變化是歷史發展的需要，我們探索她正是充分認識經方的意義，熟練掌握經方的精髓，無疑會對我們提高臨床療效，實現中醫學的傳承創新產生重大影響。以方證這樣一個有著長期積累和深厚理論基礎、有希望在新的條件下取得突破性進展的中醫基本問題進行深入的研究，將會加速中醫藥的發展和創新，為中醫藥現代化打開一個嶄新的局面。

（2010-10-28收稿）