納米活性炭示蹤技術在直腸癌根治術中的應用價值

李炳強，李豫江，李志剛，丁元升，孫旭凌，祝 磊，黃桂林

(石河子大學醫學院，新疆石河子832000)

直腸癌是消化系統惡性腫瘤中發病率和病死率最高的疾病之一［1］。淋巴結轉移是直腸癌最主要的轉移途徑，也是導致術后局部復發和遠處轉移的重要因素之一。而直腸癌根治術后的個體化治療方案有賴于術后準確的病理分期。2012版美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)直腸癌指南指出至少需檢出12枚以上淋巴結，病理分期結果才能可靠。術中清掃的淋巴結越徹底，術后腫瘤復發的可能性就越小。納米活性炭示蹤技術在乳腺癌、胃癌手術的研究取得了肯定的效果［2，3］。2011年 11月 ～2012年 10月，我們采用納米活性炭混懸注射液作為淋巴示蹤劑示蹤淋巴結，探討其在直腸癌根治術淋巴結清掃的指導作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取石河子大學醫學院第一附屬醫院收治的直腸癌患者43例，其中男24例、女19例，年齡 41～ 83(66.19±9.89)歲。所有患者術前均行電子纖維結腸鏡檢查，活檢證實為直腸癌，其中高分化5例，中分化37例，低分化1例。術前CT檢查均未發現局部區域淋巴結及遠處轉移，也未行輔助化療。術中證實腫瘤均位于腹膜反折以下，腫瘤距肛緣2～10 cm，中位距離6 cm。按照隨機數字表法將43例分為納米炭組20例和對照組23例。納米碳組患者均簽署知情同意書并經倫理學委員會批準。

1.2 給藥方法 納米碳組:取納米活性炭混懸注射液(商品名:卡納琳，重慶萊美藥業股份有限公司生產，批號:1108010，平均粒徑98 nm)1 mL(50 mg)于患者直腸癌根治術前經肛門黏膜下(操作前要充分擴肛)或術中漿膜下腫瘤周緣3、6、9、12點注射，斜行進針，針頭在組織中潛行一段距離后緩慢推注，每點注入0.1～0.3 mL，約3 min注射完畢。退出針頭時用紗布輕壓注射點1～2 min，以防滲漏。對照組不給該藥。

1.3 手術方法 兩組均采取截石位，臀部抬高15～20 cm，均按照全直腸系膜切除術(TME)手術原則、由同一組手術醫生在全麻下行直腸癌根治術。納米炭組注射納米活性炭混懸液后5～8 min可見清晰黑染淋巴結，將TME手術原則切除范圍之外的黑染淋巴結一并清掃。

1.4 標本處理 所有標本用4%甲醛固定后行病理檢查。由同一醫生負責檢獲并計數淋巴結。間隔2 mm連續剪切，檢獲所有淋巴結按解剖位置擺放，行淋巴結計數及黑染淋巴結計數。常規HE染色，鏡下見腺管樣組織者定為癌轉移陽性淋巴結。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均順利進行，腫瘤遠側、近側斷端病理檢查均未見癌殘留。病理分期:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期者納米炭組分別為3、2、15例，對照組分別為 3、5、15 例(P＞0.05)。分化程度:高、中、低分化者納米炭組分別為 0、18、2 例，對照組分別為 1、19、3例(P ＞0.05)。

兩組共檢獲淋巴結670枚，(15.58±7.85)枚/例，其中納米炭組共檢獲淋巴結408枚，(20.40±7.61)枚/例，明顯多于對照組的262枚和(11.39±5.32)枚/例，P 均 ＜0.01。

納米炭組檢獲的408枚淋巴結中，轉移淋巴結46枚(11.27%);對照組檢獲的262枚淋巴結中，轉移淋巴結26枚(9.90%);兩組淋巴結轉移率比較，P ＞0.05。

納米炭組檢獲黑染淋巴結302枚，其中有癌轉移淋巴結40枚，無癌轉移淋巴結262枚;未黑染淋巴結106枚，其中有癌轉移淋巴結6枚，無癌轉移淋巴結100枚。黑染淋巴結中淋巴結癌轉移陽性率為13.25%，明顯高于未黑染淋巴結的5.66%及對照組的 9.90%，P 均 ＜0.05。

3 討論

目前，外科手術仍然是公認的治療直腸癌的最有效手段。TME越來越被大家接受和認可，但仍有一部分學者認為TME仍不能使中低位直腸癌達到根治效果［4］。直腸癌患者的預后與臨床病理特征、是否淋巴結轉移及數目有關［5］。淋巴結轉移是結直腸癌最常見的轉移途徑［6，7］。癌轉移淋巴結能否被徹底清除是根治性手術的關鍵［8］。而側方淋巴結清掃尚存在爭議。日本學者［9］認為直腸癌側方淋巴結清掃主要適用于中低位、病理為低分化或臨床病理分期 T3～T4期的直腸癌患者，但也有學者［10］認為T1期者也需要清掃。傳統的TME只切除了直腸周圍結構的內層，對于直腸系膜以外的側方淋巴結卻不能徹底清除，從而影響根治效果［4］。直腸癌的復發主要與淋巴結清掃不徹底有關［11］。淋巴結切除數量可作為結直腸癌的獨立預后因素［12，13］。肖仕明等［14］報道直腸癌患者有淋巴結隱蔽微轉移及癌細胞淋巴結跳躍轉移的情況，對外科醫生在直腸癌根治術手術過程中淋巴結清掃的徹底性提出了挑戰。

納米活性炭混懸注射液平均顆粒直徑為98 nm，注射到腫瘤周緣后被巨噬細胞吞噬，同時由于毛細血管內皮細胞間隙20～50 nm，而毛細淋巴管內皮細胞間隙120～150 nm，且呈疊瓦狀排列，故納米活性炭混懸液的炭顆粒不能進入血管而迅速進入淋巴管，在淋巴管內以滲透、擴散的方式移動，其流向與癌細胞的轉移方向幾乎一致。納米活性炭混懸注射液具有很強的淋巴趨向性，注射到惡性腫瘤周緣組織中即能被巨噬細胞吞噬，迅速進入淋巴管，聚集并滯留到淋巴結，使淋巴結從竇內開始向外依次染成黑色，實現腫瘤區域引流淋巴結的活體染色。利于手術中肉眼辨認和清除區域引流淋巴結，從而增加淋巴結的清除數量，達到徹底清掃轉移淋巴結的目的。本研究通過采用納米活性炭混懸注射液在腫瘤周緣的注射，實現淋巴結的活體染色(黑色)，借助黑色對視覺的刺激，使之易于在術中發現。本研究中，納米炭組檢獲淋巴結 408枚，(20.40±7.61)枚/例，明顯多于對照組的262枚和 (11.39±5.32)枚/例，P ＜0.01。說明納米活性炭示蹤技術提高了淋巴結的檢獲數量，從而使病理分期更加準確，使患者的個體化綜合治療更加準確。納米炭組發現有癌轉移淋巴結46枚(11.27%)，對照組26枚(9.90%)，兩組間淋巴結轉移率相近(P ＞0.05)。納米炭組檢獲黑染淋巴結302枚，其中有癌轉移淋巴結40枚，無癌轉移淋巴結262枚;未黑染淋巴結106枚，其中有癌轉移淋巴結6枚，無癌轉移淋巴結100枚，黑染淋巴結中發生淋巴結轉移陽性率為13.25%，明顯高于未黑染淋巴結的5.66%及對照組的9.90%，P均＜0.05。說明納米活性炭示蹤技術可以提高癌轉移淋巴結的檢獲率。本研究還發現納米炭組檢獲淋巴結數量多于對照組，可能與檢獲了更多的小或微小淋巴結(直徑＜5 mm)有關。因為大淋巴結易于觸及，而小或微小淋巴結不易被發現。當然本研究樣本量小，需要擴大樣本量進一步驗證。

綜上所述，在直腸癌根治術中采用納米活性炭示蹤技術可提高淋巴結檢獲的數量，特別是提高癌轉移淋巴結檢獲率，可提高直腸癌臨床病理分期的準確性，對直腸癌患者術中淋巴結清掃及術后病理淋巴結檢獲有一定指導作用。

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