急性重型顱腦損傷患者心率變異與血清胃泌素動態變化的臨床觀察

袁志麗，李連弟，丁雪麗，王志宏，田字彬，單 亮

(青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島 266003)

急性嚴重顱腦損傷及腦出血量較大的患者易并發應激性潰瘍，研究表明血清胃泌素(GAS)水平與其損傷程度相關，并參與了Cushing潰瘍的發生、發展［1］。GAS分泌除受體液因素影響外，與自主神經系統關系密切。急性顱腦損傷患者早期常存在自主神經功能障礙，交感神經及迷走神經活性失去平衡［2～4］。動態觀察急性腦損傷后血清GAS與自主神經活性的變化特點，發現GAS分泌與自主神經活性的關系，有利于應激性潰瘍發生機制的研究。24 h動態心電圖檢測心率變異(HRV)目前被認為是判斷自主神經功能活性的敏感方法，可作為反映人體自主神經功能的定量指標。2011年3月～2012年3月，我們觀察了急性重型顱腦損傷患者HRV與血清GAS的動態變化。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院神經外科ICU治療的15例急性顱腦損傷患者作為病例組，其中男8例、女7例，年齡(44.04±16.00)歲。入院時間均為發病24 h內，均經頭顱CT或MRI證實為顱腦損傷，其中高血壓腦出血6例、腦血管瘤破裂6例、腦外傷顱內血腫3例，并有5例患者發生腦疝。GCS 3～8分，證實為危重患者。剔除標準:①合并消化系統疾病;②伴有血液病;③2周內應用類固醇激素;④2周內應用腎上腺素能受體激動劑或阻滯劑;⑤合并急慢性阻塞性肺病;⑥伴有內分泌疾病。選擇來我院行健康查體的20例健康人作為對照組。兩組性別、年齡構成差異無統計學意義(P均＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 血清GAS測定 病例組患者入院后分別于第1、3、5、7天的6點抽靜脈血3 mL，對照組空腹采靜脈血3 mL。靜脈血經離心后密封置冰箱(－20℃)保存，在同一時間內采用放射免疫分析法測定血清GAS。

1.2.2 24 h動態心電圖檢查及HRV分析 病例組于入院第1、3、5、7天各行1次24 h動態心電圖檢測。采用24 h連續動態心電圖記錄儀和分析軟件，按照歐洲心血管學會和北美起搏電生理學會共同組成的HRV專家委員會推薦的方法和指標。時域分析指標:①24 h內全部正常心動周期RR間期的標準差(SDNN);②全程記錄中5 min NN間期標準差平均值(SDNN Index);③相鄰正常心動周期差值的均方根(rMSSD);④相鄰心搏間期大于50 ms的RR間期數占竇性心搏的百分數(pNN50)。頻域分析指標包括:①高頻段功率(HF);②低頻段功率(LF);③極低頻段功率(VLF);④低頻段與高頻段功率之比(LF/HF)。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。數據以表示。組間比較采用方差分析，相關分析采用Pearson相關性檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清GAS濃度 病例組發病第1、3、5、7天血清 GAS 水平分別為(95.6 ±36.3)、(157.7 ±45.6)、(148.1 ±37.9)、(120.4 ±14.5)pg/mL，對照組為(69.2±16.8)pg/mL，病例組各時間點血清GAS水平均高于對照組(P均＜0.05)。

2.2 HRV指標 兩組HRV指標變化見表1、2。病例組SDNN、LF、VLF、LF/HF較對照組下降(P均＜0.05)。與對照組相比，病例組SDNN Indx傷后第1天升高(P＜0.05)，第3、5天下降，第7天升高(P＞0.05);傷后第1、3、5、7 病例組 rMSSD 升高;病例組pNN50%在傷后第1天升高(P＜0.05)，第5天下降(P ＞0.05)，第3、7 天升高(P ＞0.05);傷后第1 天病例組HF升高，第3、5、7天下降。

表1 兩組 SDNN、LF、VLF、LF/HF、SDNN Index、rMSSD 比較()

表1 兩組 SDNN、LF、VLF、LF/HF、SDNN Index、rMSSD 比較()

注:與對照組相比較，*P ＜0.05

組別 SDNN(ms) LF(Hz) VLF(Hz) LF/HF SDNN Index(ms) rMSSD(ms)對照組 165.00 ±40.83 521.94 ±308.42 1100.64 ±484.192.91 ±1.43 66.60 ±21.00 61.80 ±25.00病例組傷后第1 天 140.87 ±17.67* 241.84 ± 68.55* 606.27 ±181.71* 0.67 ±0.13* 91.00 ±18.10* 155.00 ±68.30傷后第 3 天 88.60 ±18.82* 82.65 ± 12.42* 161.74 ± 47.82* 1.23 ±0.28* 62.20 ±18.80* 89.60 ±29.80*傷后第 5 天 109.80 ±32.94* 130.88 ± 62.70* 270.94 ± 96.65* 0.94 ±0.15* 38.30 ±24.00 91.30 ±93.50傷后第7 天 116.33 ±28.08* 140.86 ± 41.69* 394.92 ±231.92* 1.18 ±0.45* 73.50 ±36.50 111.30 ±81.20*

表2 兩組pNN50、HF比較()

表2 兩組pNN50、HF比較()

注:與對照組相比較，*P ＜0.05

組別 pNN50(%) HF(Hz)對照組11.70 ± 9.60 238.50 ±182.50病例組傷后第1 天 32.30 ±12.10* 389.90 ±254.30傷后第3 天 12.60 ± 8.70 83.40 ± 46.00*傷后第5 天 6.00 ±21.50 207.50 ±194.70傷后第7天22.00 ± 9.60 166.50 ±182.50

2.3 病例組傷后7 d內GAS、SDNN、LF的變化 見圖1～3。血清GAS于急性顱腦損傷后即升高，于第3天達高峰后逐漸下降;SDNN、LF逐漸降低，在第3天達到最低峰后逐漸升高，但第5、7天較第1、2天仍低。

2.4 GAS與HRV的相關性 病例組傷后第1天血清GAS水平與 SDNN呈負相關(r=－0.531，P＜0.05)，第3、5、7 天血清 GAS 與 SDNN 無相關性(P均＞0.05)。GAS與HRV其他指標無相關性。

3 討論

急性重癥顱腦損傷后自主神經活性常發生變化。本研究發現，急性重癥顱腦損傷患者HRV時域指標SDNN以及頻域指標LF、VLF均較對照組下降，提示急性腦損傷后自主神經活性降低［2，3］。HRV頻域分析提供了交感神經和迷走神經的活動水平及均衡性的變化。HF反映迷走神經活性，是心臟副交感神經支配的定量指標。LF反映交感神經和迷走神經的雙重影響，但以交感神經張力為主。LF/HF反映交感神經和迷走神經張力的平衡，其升高表示交感神經興奮占優勢。影響HRV的因素較多，其中女性、高齡、低GCS、右側島葉損傷、腦干損傷等的影響較明顯［2］。動態監測HRV可判斷腦功能損傷程度及預后、顱內壓增高、腦灌注、心律失常等［5，6］。本研究發現，急性重癥顱腦損傷患者7 d內LF/HF低于對照組，提示迷走神經活性增強、交感神經活性相對減弱，考慮與選取對象為重癥顱腦損傷患者，且部分患者病變累及腦干或伴有腦疝、GCS低、顱內壓較高有關。本研究發現，SDNN、LF等均于傷后第3天降至最低，且前3 d變化較明顯，與顱內高壓、應激性潰瘍、腦心反射等嚴重并發癥出現的時間相一致。提示在急性腦損傷后前3 d應加強心電監護，積極預防心腦、胃腸等系統并發癥發生，可在傷后第3天時進行HRV監測指導治療。

圖1 病例組GAS的動態變化

圖2 病例組LF的動態變化

圖3 病例組SDNN的動態變化

GAS是一種重要的腦腸肽，在急性腦損傷患者并發應激性潰瘍的發生、發展中起了至關重要的作用［7］。重癥顱腦損傷的早期，應激引起交感神經興奮，胃腸黏膜血管收縮，胃黏膜缺血缺氧導致胃酸分泌減少，通過反饋機制使GAS分泌增加。隨病情發展，顱內壓升高尤其是腦疝患者的顱內高壓直接或間接地影響了延髓內迷走神經核及邊緣系統、丘腦、下丘腦等，引起迷走神經高度興奮，促進GAS分泌。應激還可引起腎上腺皮質激素釋放增加、生長激素—生長抑素調控失衡［8］、腫瘤壞死因子升高、IL-8升高等［9］，而這些因素均可引起GAS升高。另外，重癥腦損傷患者常伴有胃排空障礙，食物長時間滯留可引起胃竇擴張，也可引起GAS分泌。研究發現，急性顱腦損傷后患者血清GAS水平升高，重癥顱腦損傷患者GAS升高更明顯，且伴有消化道出血時GAS水平進一步升高［10］。本研究發現，急性重癥顱腦損傷后，患者血清GAS水平升高，且于傷后第3天達到高峰，這與應激性潰瘍發生高峰相吻合，隨著病情好轉，GAS逐漸下降。因此，可利用這一特性早期動態監測血清GAS變化，加強胃黏膜保護，預防消化道出血，如發現其持續升高，應警惕應激性潰瘍的發生。

本研究發現，急性重癥顱腦損傷患者GAS水平升高，心率變異性降低，均于傷后第3天變化最明顯，且其動態變化趨勢相反，相關分析發現急性腦損傷后第1天SDNN與GAS呈負相關，說明GAS升高與腦損傷后早期自主神經功能障礙可能有關，提示對GAS及HRV指標動態檢測有利于對自主神經功能紊亂導致的并發癥如應激性潰瘍等進行早期干預。

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