開放性顱腦損傷合并肢(指)體離斷3例治療體會

肖龍坡，陶志宇，王 曉，王劍利，李國欣

(解放軍第89醫院，山東濰坊 261021)

臨床上開放性顱腦傷合并肢(指)體離斷患者臨床較少見，其傷情復雜，早期處理及時得當可降低殘疾率。2001年6月～2011年6月我們收治3例開放性顱腦傷合并肢(指)體離斷患者，經積極救治取得滿意療效。現報告治療體會。

臨床資料:例1:男，51歲。頭部及右腕被砍傷伴意識不清6 h入院。查體:血壓80/50 mmHg，脈搏120次/min，呼吸26次/min。貧血面容，意識呈淺昏迷，雙側瞳孔直徑約2 mm，對光反射遲鈍。頭顱左頂部及枕部多處破損，左頂部顱骨粉碎性骨折并腦組織外溢，枕骨外露并線形骨折。右手自腕部完全離斷，右側上肢活動性差，生理反射遲鈍，病理反射未引出。顱腦CT示:左頂骨骨折、左頂葉腦內血腫、顱內積氣。診斷:開放性顱腦傷、右腕完全離斷、失血性休克。急診予頭部加壓包扎，右上肢上止血帶止血，輸血800 mL，血壓穩定后行腦清創術、右手腕再植術，術中輸血1 000 mL，術后予低分子右旋糖酐、妥拉蘇林、罌粟堿、輸血、預防感染、脫水等治療，出院時意識清醒，右手完全成活，右側上肢肢輕癱。例2:女，27歲。因頭部及雙手多處刀砍傷8 h入院。入院查體:血壓90/60 mmHg，脈搏100次/min，呼吸28次/min。意識清晰，雙側瞳孔直徑2.5 mm，對光反射靈敏。頂、枕部多處刀砍傷，顱骨外露，有腦脊液流出。左手食、中指離斷，右手掌骨開放性骨折。顱腦CT示:枕、頂骨(左側)骨折，顱內積氣，顱內異物。X線檢查示右手中指掌骨骨折。診斷:失血性休克，開放性顱腦傷，右手中指掌骨開放性骨折，左手食、中指離斷。急診予輸血、加壓包扎處理;行腦清創術，左手食、中指再植，右手掌骨復位內固定術，術后予改善微循環、烤燈照射、預防感染等治療，患者左手食、中指完全存活。例3:男，41歲。因頭部、雙手及背部刀砍傷伴意識不清6 h入院。入院查體:意識呈朦朧狀，煩躁不安，血壓110/90 mmHg，脈搏 90 次/min，呼吸 30 次/min，雙瞳孔約2 mm，對光反射遲鈍，額部多處刀砍傷，顱骨外露，并有腦組織流出，右背部長約4 cm裂口，深達肩胛骨，右手環、小指離斷。頭顱CT示:額骨骨折，雙額腦挫裂傷伴腦內血腫、破入腦室。X線檢查示右肩胛骨骨折。診斷:開放性顱腦傷，腦挫裂傷，腦內血腫，顱骨骨折，右手環、小指離斷，有肩胛骨開放性骨折。急診予腦清創、腦內血腫清除術，右手環、小指再植術，術后給予預防感染、改善循環等處理，患者意識轉清，環、小指均成活。

討論:開放性顱腦傷合并肢體完全離斷絕大多數系砍傷所致，此類損傷病情較復雜，尤其是合并重型顱腦傷及休克時處理較為棘手［1］。分析本組資料，我們有以下體會:①糾正失血性休克至關重要。失血性休克對斷指再植影響較大，而組織灌注不足可引起代謝性障礙和細胞受損，其病理過程主要是微循環變化，休克代償期可釋放大量兒茶酚胺，使周圍小血管和微血管的平滑肌，包括毛細血管強烈收縮，如休克未得到及時糾正、循環血管繼續減少，則導致組織灌流不足、代謝紊亂、血管收縮，血液粘稠度增加，使細胞和血小板發生聚集，易導致吻合口栓塞［2］;休克還可導致組織缺血、缺氧，而腦組織是對缺血、缺氧極為敏感的器官。本組2例患者入院時均出現失血性休克，急診措施首先給予緊急止血和輸血，斷肢殘端及頭部傷口均給予加壓包扎，建立快速輸液及輸血通道，生命體征穩定后給予急診手術。②多科合作，統籌安排。應根據傷情優先重點處理危及生命傷。急診給予糾正休克、包扎止血，神經外科與顯微外科在患者生命體征穩定后可同時手術，顱內血腫清除要徹底，減壓要充分，嚴密止血，以免術后給予抗凝、擴血管等治療時造成出血。在保證患者生命的前提下行斷肢再植術。③術后處理是保證治療成功的關鍵。合并腦挫裂傷者或腦內血腫清除術后，患者常合并腦水腫，需脫水治療，而脫水治療可致血液黏稠度增加;同時創傷、休克、應激等易導致患者高凝狀態，血液黏稠度增加，增加斷肢再植的手術失敗率，兩者治療時有矛盾［3］。術后應根據腦損傷程度慎用脫水藥物;嚴密觀察再植斷肢的血運情況，預防血液高凝狀態;及時應用罌粟堿、妥拉蘇林、低分子右旋糖酐等藥物。

［1］魏教華，吳國暉.40例重型開放性顱腦傷伴休克的救治分析［J］.中國危重病急救醫學，1994，6(5):307-308.

［2］梁麗榮，譚巖，趙維彥.低血容量對斷肢再植的影響［J］.中國老年學雜志，2009，29(8):986-987.

［3］范啟申，王成琪，曹斌，等.高凝狀態在斷指再植中的系列研究［J］.中華手外科雜志，1998，14(1):8-11.