CT導引射頻熱凝靶點消融聯合椎間盤內臭氧注射術治療腰椎間盤突出癥127例臨床觀察

曹 琰，劉炳剛

(1山東醫學高等專科學校，濟南250002;2濰坊市立醫院)

腰椎間盤突出癥的治療方法很多，微創介入治療以其損傷小、安全等特點越來越多的受到廣大醫務工作者的重視。常用的微創方法有射頻熱凝靶點消融術［1］、射頻熱凝纖維環修復術、椎間盤內臭氧注射術、經皮激光椎間盤汽化減壓術、化學溶盤術、針刀松解術等。2009年9月～2010年6月，筆者采用射頻熱凝靶點消融聯合椎間盤內臭氧注射術治療椎間盤突出癥收到良好的臨床效果。現報告如下。

臨床資料:選取濰坊市立醫院127例腰椎間盤突出癥住院患者，男87例、女40例，年齡20～68歲、平均48.5歲。病程1～152個月、平均23.2個月。患者具備典型神經根性癥狀，直腿抬高試驗小于45°，加強試驗陽性。患者經CT平掃或MRI證實為腰椎間盤突出癥，其中，L3～L4椎間盤突出者11例，L4～L5椎間盤突出者96例，L5～S1椎間盤突出者41例，L4～L5和L5～S1椎間盤同時突出者20例。患者入選標準:具備典型臨床癥狀和體征，CT或MRI證實椎間盤突出，突出階段與神經分布區完全吻合;椎管有效矢狀徑＞1 cm。排除標準:心腦血管疾病及嚴重肝腎功能異常;腰椎椎管骨性狹窄、椎體滑脫、髓核脫出并伴有鈣化、椎體破壞;孕婦;有出血傾向者。

方法:術前攝腰椎正側位X線片、腰椎CT或腰椎MRI，結合臨床癥狀及體征，依照椎間盤突出致病靶點多在神經根周圍的原則，在CT片或MRI片顯示椎間盤突出壓迫神經根部位確定為治療靶點，并根據靶點所在CT片或MRI片上的立體位置以確定穿刺途徑及深度［2］。患者在心電監測下俯臥于CT掃描床上，腹部可墊枕以增大椎間隙便于進針，腰椎間隙常規CT掃描2～3層，確定椎間盤突出最明顯的部位作為穿刺平面。在CT監視下確定穿刺路徑、角度及深度。局部常規消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，選用22G/97 mm/0.71 mm/0.20 mm/5 mm(針號/長度/外徑/內徑/工作端)的穿刺針經安全三角區［3］入路，通過標記點刺入靶點。然后打開射頻儀，阻抗顯示為150～250Ω。首先給患者100 Hz高頻電流0.8～1.0 mA生理刺激，患者無疼痛可證明損毀區內無感覺神經根存在。再給患者3 Hz低頻電流1.2～3.0 mA生理刺激，患者無下肢肌肉收縮現象，可證明損毀區內無運動神經存在。測試最大耐受溫度:依次用60、76、80、90℃從低到高各治療30 s。在測試過程中患者要復制出原來的疼痛，依據患者耐受疼痛的最大限度來確定最大承受溫度。將穿刺針再深入2 mm，用最大耐受溫度連續治療4個周期，每個周期100 s，再在最大耐受溫度上，增加2℃，治療1個周期。再將穿刺針深入到髓核，注入濃度為30～50μg/mL的臭氧5～15 mL。將穿刺針退出，退至神經根附近注入得寶松1 mL以減輕神經根水腫。拔出穿刺針，用無菌紗布包扎，術后腰圍固定。對于髂骨翼較高導致L5～S1間隙穿刺困難患者，可采取小關節內側緣入路［4，5］。術后臥床3 d，常規使用抗菌素 3 d 預防感染，同時給予20%甘露醇125 mL(加地塞米松5 mg)，1次/12 h，一般靜滴3 d，減輕和預防椎間盤水腫。術后第1天可行腰部超激光或超短波物理治療;術后腰圍固定，4 d后下地活動。

結果:本文127例患者治療后3個月隨訪，參照改良Macnab療效評定標準，優(癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活)81例，良(有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響)38例，可(癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活)7例，無效(治療前后無差別，甚至加重)1例。治療優良率為93.7%。

討論:射頻熱凝消融術是直接將射頻電流作用于突出部位，使部分髓核變性、凝固、收縮、減少體積，消融部分髓核組織，使椎間盤突出部分縮小，從而達到對椎間盤周圍組織神經根、動脈、脊髓等的減壓作用，以消除和緩解臨床癥狀，同時間接阻斷髓核液中糖蛋白和B2蛋白的釋放，溫熱效應可改善局部循環、減輕局部炎癥反應。射頻靶點熱凝能成功阻斷纖維內椎神經末梢的疼痛傳遞，術后癥狀立即消失或減輕。穿刺針直徑0.71 mm，穿刺時患者痛苦極小，操作時間和溫度的可控性不會造成神經根的熱損，阻抗的顯示可測定被治療組織的性質。80～90℃的溫度可減少出血，創傷小和高溫會使發生感染的概率很低［6］。

臭氧屬強氧化劑，同時還有抗炎和鎮痛的作用。其臨床應用機制為選擇性氧化髓核中的蛋白多糖，破壞髓核細胞，從而使髓核蛋白多糖及纖維結構破壞，髓核內滲透壓下降，水分丟失，盤內壓力下降，使椎間盤萎縮，纖維環回縮，減輕對神經根及硬脊膜的壓力，解除腰腿痛癥狀［7］。同時，臭氧還具有抑制多種致炎因子釋放之效應，因而可解除炎性所導致的相應臨床癥狀。臭氧屬氣體，具有良好的彌散功能，其物理緩解作用也值得肯定［8］。

從上述兩者的作用機制可看出，若將兩者聯合應用，優勢互補，取長補短，可明顯提高治療效果。利用射頻可以消融髓核組織，使椎間盤突出部分縮小，同時可使臭氧得以很好地彌散，氧化更為完全，融核更為徹底，從而達到對椎間盤周圍組織、神經根、動脈、脊髓等減壓的目的，以消除和緩解臨床癥狀［9］。此外，對于纖維環有撕裂的椎間盤突出物過大，椎間盤退變致椎間隙變窄時，臭氧可通過撕裂的間隙彌散到炎癥部位，從而達到消除炎癥介質，解除鎮痛之目的。同時也能避免由于射頻能量過大而導致椎板灼傷或臭氧濃度過高對終板和組織細胞的損傷。另外，臭氧可以消除射頻燒灼后形成的局部無菌性炎癥，從而達到充分的協同作用。

［1］Lo Ciudice C，Valdi F，Cismondi I，et al.Acutebilateral vitreo-retinal hemmorrhage following oxgen-ozone therapy for lumbar disk herniation［J］.Am J Ophthalmol，2004，138(1):175-177.

［2］盧振，高嵩榮.射頻技術在疼痛治療中的應用［J］.實用疼痛學雜志，2005，2(1):105-110.

［3］游前，李春平，杜勇，等.經皮椎間盤后外側入路“三角工作區”的薄層斷面解剖和三維重建［J］.中華創傷骨科雜志，2008，10(2):120-123.

［4］Oliphant D.Safety of spinal manipulation in the treatment of lumbar disk herniation:a systematic review and risk assessment［J］.Maniplative Ther，2004，27(3):197-210.

［5］祝國華，盧清，趙采花，等.經皮等離子消融髓核成形術治療腰椎間盤突出癥療效觀察［J］.頸腰痛雜志，2009，2(1):148-150.

［6］姚秀高，周永高，陳建龍，等.射頻熱凝靶點消融術治療椎間盤突出癥的探討［J］.實用疼痛學雜志，2006，10(2):75-78.

［7］Chen YC，Lee S，Chen D.Intradiscal pressure study of percutancous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers［J］.Spine，2003，28(7):661-665.

［8］吳戰坡，高風梅，魏國勇，等.CT導向下醫療用臭氧治療椎間盤突出癥［J］.中國介入影像與治療學，2007，4(4):292-293.

［9］趙守維.射頻熱凝靶點消融術聯合臭氧融盤治療腰椎間盤突出癥［J］.頸腰痛雜志，2009，30(2):172-173.