72例小兒過敏性紫癜行血液灌流治療的護理

王 梅

過敏性紫癜(henoch－schonlein purpura，HSP)又稱亨諾－許蘭綜合征，是兒童時期最常見的系統性血管炎之一。該病除累及皮膚外，最常累及關節、胃腸道及腎臟等重要器官。HSP發展多數呈良性自限過程［1－3］，腎臟受累及其嚴重程度是決定本病遠期預后的重要指標［4］，但急性血管炎癥期出現嚴重的消化道出血或血管神經性水腫等癥狀治療上較為困難，若治療不及時可危及生命［5］。隨著血液凈化技術的發展，臨床上開始使用血流灌流治療過敏性紫癜的急性期血管炎癥反應，但治療指征和治療效果報道不一。現將2009年1月～2010年10月在我院住院行血液灌流治療的72例過敏性紫癜患兒的護理經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院腎臟免疫科住院行血液灌流治療的72例HSP患兒，男54例，女18例。男女比例為3:1。年齡2歲6個月～16歲3個月，平均8歲6個月。住院日3～25 d，平均住院11.7 d。行血液灌流時為病程的第3～37 d，平均14.1 d。本組患兒中臨床表現重癥者皮疹、消化道癥狀、血管神經性水腫、關節腫痛各1例，皮疹和血管神經性水腫并存2例，皮疹和關節腫痛并存2例，血管神經性水腫和關節腫痛并存4例，血管神經性水腫和消化道癥狀并存11例，皮疹和消化道癥狀并存7例，消化道癥狀和關節腫痛并存8例。全部病例均符合諸福棠《實用兒科學》中HSP的診斷標準［6］。按照2001年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的診斷標準［7］:尿常規檢查蛋白定性陽性和(或)尿沉渣紅細胞大于5個/HP，尿常規正常者愛迪氏計數紅細胞大于50萬和(或)24 h尿蛋白定量大于0.15 g可診斷為紫癜性腎炎。

1.2 方法 選用AK95血透機或貝朗機、HA280一次性血液灌流器、兒童血液管路，首先嚴格按照無菌技術將500 U肝素注入灌流器中靜置30 min，然后按照要求將灌流器動靜脈端與無菌管路連接，并垂直固定。備3000 ml生理鹽水，前2500 ml生理鹽水每500 ml加入肝素1000～1500 U，最后500 ml

生理鹽水加入10 000 U肝素，當其灌流至100～200 ml時給予封閉循環不少于15～20 min，以使吸附柱充分肝素化。連接患者，根據個體的差異及各項生化指標，調節肝素劑量［8］，一般灌流時間為1.5～2 h，最多不超過2.5 h。

2 結果

2.1 皮疹的治療療效 12例皮疹重、反復發作患兒血液灌流后全部皮疹均減輕，其中11例血液灌流后即無新發，余1例有皮疹復發。

2.2 消化道癥狀的治療療效 27例消化道癥狀明顯者，血液灌流后消化道癥狀均較前緩解，平均2.30 d之內消化道癥狀消失，其中25例在24 h內基本消失，有2例患兒經第一次治療癥狀緩解后出現病情反復而行第二次血液灌流，之后病情迅速得到控制。

2.3 血管神經性水腫的治療療效 18例患兒血管神經性水腫明顯，血液灌流后血管神經性水腫均較前緩解，平均4.22 d之內血管神經性水腫消失，其中3例在24 h內基本消失。

2.4 關節腫痛的治療療效 15例伴有明顯關節腫痛的患兒，血液灌流后關節腫痛均較前緩解，平均2.5 d之內關節腫痛消失，4例在24 h內基本消失。

3 護理

3.1 血液灌流前的護理

3.1.1 灌流器的準備 做到嚴格的無菌操作，首先將500 U的肝素注入灌流器中，靜置20～30 min，然后嚴格按照HA280型灌流器的要求充分預沖管路，使之灌流器達到充分肝素化。

3.1.2 急救物品的準備 血透室應有專門的急救系統，每天應保證急救物品及藥品隨時處于急救狀態。

3.1.3 做好家屬及患兒的心理護理 在做灌流前給家屬一份血液凈化同意書，使之了解灌流后并簽字同意治療。通常家屬有擔心的心理，這時應講解灌流對該病治療的原理，是血液凈化中相對安全的治療模式，使其配合我們的工作。患兒常表現恐懼心理，應做好心理疏導，安撫患兒，給予講解灌流是不會疼痛，使其消除恐懼心理，達到配合治療的目的。給予心電監護監測生命體征變化，必要時給予吸氧處理。

3.1.4 建立通道 因血液灌流時間短，通常為1.5～2 h，次數少，一般1～3次，以留置針(18 G，16 G)作為動靜脈保管。留置針常規固定好，減輕患兒再次穿刺的痛苦。

3.1.5 肝素的用量及方法 通常在行灌流治療時都需要充分的肝素化，這也是治療順利進行及療效的基本保證。因此在行血液灌流前給予血凝四項等相關檢查，根據檢驗值調節肝素用量。通常首劑用量在30～60 U/kg，一般不超過100 U/kg，如有出血趨向，可用魚精蛋白中和。本組72例患兒中無1例發生出血。

3.2 血液灌流中的護理

3.2.1 并發癥的預防與處理 在治療前給予預防性靜脈緩慢注射地塞米松，能有效地防止不良反應的發生。持續心電監護，嚴密觀察生命體征及患兒的反應。上機時給予快速輸注生理鹽水200 ml，防止低血壓的發生。如在灌流過程中患兒仍有心慌、血壓進行性降低、心率增快，可再次給予擴容及調低流速，直至癥狀緩解為止。

3.2.2 灌流器的觀察 治療效果取決于流速、肝素的用量及灌流器肝素化的飽和程度。一般灌流時間在1.5～2 h，血流速度為60～100 ml/min，一般不超過150 ml/min。上機后前30 min每5～10 min輕搖灌流器，便于及時發現凝血情況，使之及時處理。在灌流結束前30 min停用肝素。

3.2.3 回血的處理 治療結束后回血速度要慢，一般在30～50 ml/min，如有心臟疾病者速度應更慢。回血時灌流器倒立使之血液充分流回人體，回血過程中應嚴密觀察患兒的反應及生命體征。

3.3 血液灌流后的護理

3.3.1 動靜脈留置針的護理 如需連續進行血液灌流治療，采取保留留置針的方法，使之減輕患兒再次穿刺的痛苦。治療結束封閉留置針后，再給予彈力繃帶包扎，松緊適宜，做到班班床頭交班，觀察留置針有無向外移，特別是動脈留置針，應嚴密觀察肢端循序情況，如有脫落應立即拔出并給予及時止血處理。

3.3.2 患兒的觀察 持續心電監護，直至病情穩定后撤去。治療結束后應嚴密觀察患兒的穿刺處有無出血及大小便顏色。

3.3.3 皮膚的護理 觀察皮疹消退情況，及時做好護理記錄，保持床單位清潔，勤洗澡，及時更換患兒的病員服，勤修剪指甲避免抓傷皮膚。

3.4 飲食護理 急性期患兒應注意臥床休息，給予易消化、流質或軟食，如有腹痛或大便有出血或隱血時，應禁食或限制食入。避免進食魚、蝦、蟹、牛奶、蛋及辛辣食物［9］。

4 討論

過敏性紫癜是免疫功能紊亂為主要發病機制的一種全身血管炎性疾病，已被廣大臨床醫師所公認［10］。HSP主要是以T、B淋巴系統免疫功能紊亂致多種細胞因子及循環免疫復合物介導致病［11］。血液灌流屬于血液凈化技術，其原理是借助體外循環，將患兒血液引入到裝有固態吸附劑的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或內源性的毒物，從而達到血液凈化和治療目的，主要用于急性藥物及毒物的中毒、膿毒血癥、肺間質疾病及急性肺損傷、尿毒癥等［12］。同時吸附劑對循環免疫復合物也具有清除作用［13］。

［1］ Reamy BV，Williams PM，Lindsay TJ.Henoch － Schnlein purpura［J］.Am Fam Physician，2009，80(7):697 －704.

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［3］ 朱國際，魏 燕.兒童過敏性紫癜385例臨床特點分析［J］.蘇州大學學報(醫學版)，2004，24(6):956 －957.

［4］ Aydin Ece，Selvi Kelekci，Askin Hekimoglu，et al.Neu － trophil activation，protein oxidation，and ceruloplasminlevels in children with Henoch － Schonlein purpura［J］.Pediatr Nephrol，2007，22:1151 －1157.

［5］ Fang Deng，Ling Lu，Qin Zhang，et al.Henoch － Schnlein purpura in childhood:treatment and prognosis analysis of 425 cases over a 5－ year period［J］.Clin Rheumatol，2010，29:369 － 374.

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［9］ 邢鐵軍，王穎卓.過敏性紫癜100例辨證論治［J］.中國煤礦工業醫學雜志，2008，11(12):1920.

［10］ 馬圣潔，袁 霞.大劑量丙種球蛋白治療兒童過敏性紫癜臨床效果觀察［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2008，11(5):648.

［11］ 李 秋，楊錫強，李永柏，等.過敏性紫癜T淋巴細胞功能狀態的研究［J］.中華兒科雜志，2001，39(3):157 －158.

［12］ 劉 莎，劉文虎.血液灌流技術應用與進展［J］.中國血液凈化，2008，11(7):618 －621.

［13］ 于美麗，賈克培，呂文嵐，等.血液灌流清除體內免疫復合物的實驗研究［J］.中國生物醫學工程學報，2001，20(1):12－16.