老年性結腸癌并發急性腸梗阻41例診治分析

西安市中心醫院 （西安710003） 魚 軍 趙軍杰 李建英

結腸癌并發急性腸梗阻是老年人較常見的外科急腹癥，結腸癌早期缺乏典型的臨床表現，發展到梗阻階段的發生率為8%～29%且病情危重［1］，選擇合理的治療方法對患者的預后尤為重要。我院自2002年1月至2011年12月共收治年齡＞60歲的老年結腸癌并發急性腸梗阻患者41例，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組41例，男30例，女11例，年齡60～84歲，中位數67歲。全組患者均有典型的腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣等臨床表現，立位腹部X線示腹腔腸管脹氣及氣液平面，32例行CT檢查示腸壁水腫增厚，腸腔狹窄，提示結腸占位病變，均以急性腸梗阻診斷收入院。癌腫部位：回盲部3例，升結腸8例，橫結腸4例，降結腸12例，乙狀結腸14例。病理檢查結果：腺癌26例，粘液腺癌12例，未分化癌3例。Dukes分期：B期6例，C期31例，D期4例。

2 治療方法 入院立即禁飲食，持續胃腸減壓，積極補液抗感染，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，改善貧血及低蛋白血癥。38例行手術治療，手術方式：行一期腫瘤切除30例，占78.9%（30/38），包括右半結腸8例，橫結腸4例，左半結腸18例；一期腫瘤切除結腸雙端造瘺二期吻合術2例，姑息性腫瘤切除吻合術3例，單純造瘺術3例。術中徹底沖洗腹腔，清除污染物和毒素，腹腔放置引流，術后給予積極抗感染、支持治療。內鏡下金屬支架引流術3例。

3 結 果 術后出現吻合口瘺1例，切口感染2例，切口裂開行二期縫合1例，肺部感染1例，總并發癥發生率為12.2%（5/41），1例多器官功能衰竭死于術后第5天，圍手術期病死率為2.44%（1/41），平均住院18d。隨訪26例，其中術后第1年死亡10例，術后第2年死亡11例，5例仍存活，根治術后平均生存期為26.4月，姑息性切除術后平均生存期為12.2月。

討 論

老年性結腸癌并發急性腸梗阻病變多為晚期，預后較差。老年人常合并有多種內科基礎疾病，起病后多伴有休克及水電解質紊亂、酸堿失衡，加之老年人各系統器官生理性退變，臟器代償能力差，病情發展迅速，易出現多器官功能衰竭。結腸梗阻由于回盲瓣的解剖結構，為閉襻性腸梗阻，梗阻近側結腸明顯擴張，腸內細菌大量繁殖，對腸壁造成缺血性、機械性、毒素性損害，如不及時治療，可能導致嚴重的并發癥如穿孔、腸缺血性壞死等，進而發生全身中毒性休克而死亡。結腸癌梗阻發生率隨腫瘤位置不同而異，其中左半結腸易合并梗阻，約占梗阻性結腸癌的70%［2］。本組癌腫部位于降結腸與乙狀結腸者共24例占58.5%（24/41）。多層螺旋CT檢查能很好的顯示腸梗阻發生的部位，以判斷手術風險與切除可能性。本組32例患者術前行CT掃描檢查，清楚地顯示出病變部位腔外浸潤范圍、淋巴結轉移、肝轉移情況及惡性截斷現象，并直觀立體地顯示腔內不規則隆起及龕影，粘膜破壞及管腔情況。

對于結腸癌并發腸梗阻的處理要根據患者的全身情況及腫瘤的局部情況綜合判斷，選擇不同的處理方法［3］。早期診斷并積極術前準備把握手術時機及時手術，以避免癌性穿孔，減少術后并發癥。本組38例患者行急診手術。以往認為對于右半結腸癌采用一期切除吻合，而左側結腸壁薄血運差，腸腔內容物呈固態含菌量大，并發急性梗阻時，術前不能進行規范的腸道準備，傳統辦法是在梗阻近側做橫結腸造口，在腸道準備充分時再做二次手術，有文獻報道左半結腸癌并梗阻一期切除吻合口瘺發生率高達16.7%［4］，因此對于左半結腸并梗阻是否一期吻合還存在分歧。目前認為由于其一期及二期手術后吻合口瘺發生率及圍手術期病死率無明顯差異，隨著手術操作技術的提高，營養支持治療和有效抗生素的應用，以及術中充分的結腸灌洗，為結腸癌并梗阻一期切除吻合提供了可靠保障，國內已有很多左半結腸并梗阻一期切除并吻合的報道［5］。我們認為應爭取腫瘤一期切除但可以根據情況選擇一期或二期吻合。本組38例手術患者，其中一期結腸癌根治性切除吻合術者30例，雙端造瘺二期吻合術2例。一期吻合要嚴格掌握其適應證，而對于梗阻時間長腹腔嚴重感染、中毒性休克、全身情況差、吻合口處腸管炎癥水腫明顯血運差及急診手術無條件清洗腸道者，則不宜行一期吻合。結腸癌并腸梗阻多有轉移和浸潤鄰近器官，當術中發現腫瘤局部與鄰近組織發生粘連、固定、無法一期根治性切除時，應盡量仔細分離，考慮行姑息性切除。本組姑息性切除3例占7.9%（3/38），其術后平均生存期為12.2月。

為確保手術安全，減少并發癥發生，應注意以下幾點：①術前準備要充分。術前糾正貧血低蛋白血癥及水電解質紊亂，糾正臟器功能不全，合理使用抗生素。本組中有14例患者有不同程度的貧血低蛋白血癥，經術前短時間糾正均有不同程度改善。1例患者重度低蛋白血癥術后第8天出現吻合口瘺，給予局部充分引流，聯合應用抗生素和胃腸營養支持處理。②術中結腸灌洗是預防吻合口瘺的最主要方法。由于急診手術無充分腸道準備，一期切除吻合術后切口感染率較高，容易發生腸吻合口瘺和腹腔感染，所以術中清潔腸道要徹底仔細并需要一定的方法和技巧。術中可自回腸末端將Foley導尿管置入盲腸充起氣囊后荷包固定，根治性切除腫瘤后結腸近側斷端接硅管引出作為排出管形成一封閉式灌洗裝置進行灌洗。③手術操作。在吻合腸管時應注意保證吻合口無張力，做到“上要空，下要通，口要松”，這是防止吻合口瘺的關鍵，要仔細檢查吻合口有無滲漏，Ricciardi等［6］報道術中行吻合口空氣滲漏試驗，有助于降低左半結腸吻合術后吻合口瘺的發生率。關腹前要應用大量生理鹽水、0.2%甲硝唑沖洗盆腔，清除積液，防止盆腔感染。④術后管理要加強：術后腹腔常規留置雙腔負壓引流管于吻合口附近。術后定時擴肛，經肛門置一減壓管越過吻合口，便于術后沖洗腸腔及減壓。

由于結腸癌導致急性腸梗阻癌腫多處于晚期，急診手術以解除梗阻為第一目的，有時僅能選擇姑息切除，降低了結腸癌的根治率［7］，內鏡下金屬支架引流術是安全有效的，經過金屬支架引流后，患者獲得了根治手術的機會，支架置入7～10d進行根治性手術。對于改善預后具有較大幫助。本組3例患者選擇置入金屬支架有效解除梗阻急癥，效果滿意。

［1］ 羅 兵，劉 春，彭 超，等.左半結腸癌并發急性梗阻的外科治療［J］.西部醫學，2009，21（6）：946－947.

［2］ 趙玉沛，姜洪池.普通外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：242－249.

［3］ 田 明，任 宏.結腸癌并急性腸梗阻I期切除吻合術37例［J］.陜西醫學雜志，2010，39（3）：368.

［4］ 鄧海軍，韓述嶺，姜洪池.術中結腸灌洗一期治療梗阻性左半結腸癌58例臨床分析［J］.腹部外科，2009，22（1）：26.

［5］ 王海明，孫學軍，趙昌松，等.左半結腸癌致腸梗阻治療分析［J］.陜西醫學雜志，2002，31（7）：607－609.

［6］ Ricciardi R，Roberts PL，Marcello PW，et al.Anastomotic leak testing after colorectal resection：what are the data［J］.Arch Surg，2009，144（5）：407.

［7］ Kim JS，Hur H，Min BS，et al.Oncologic outcomes of selfexpanding metallic stent insertion as a bridge to surgery in zhe management of left－sided colon cancer obstruction：comparison with nonobstructing elective surgery［J］.World J Surg，2009，33：1281－1286.