留置氣囊導(dǎo)尿管臨床應(yīng)用護(hù)理進(jìn)展

王林蘭

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院疼痛康復(fù)中心,江蘇揚(yáng)州,225001)

留置導(dǎo)尿是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù),廣泛應(yīng)用于麻醉或手術(shù)后排尿困難的患者、各種原因引起的尿潴留者及危重患者。氣囊導(dǎo)尿管又稱Foley′s管,因其管壁柔軟、對黏膜刺激性小、內(nèi)固定方便、不易滑脫等優(yōu)點(diǎn),近年來臨床中已廣泛應(yīng)用,其尿管型號、插管深度、氣囊注水量、拔管技巧、尿管及尿袋的更換時(shí)間、留置導(dǎo)尿中常見并發(fā)癥的防治等問題相關(guān)教科書中無明確的規(guī)定,本文綜述留置氣囊導(dǎo)尿管臨床應(yīng)用護(hù)理進(jìn)展。

1 導(dǎo)尿管選擇

應(yīng)選用型號適宜的硅膠氣囊尿管。黃位耀等[1]研究顯示,全硅橡膠管在插管過程中對黏膜損傷小、血尿發(fā)生率低,能進(jìn)一步避免患者留置過程中的不適和疼痛感,故建議選用與組織相容性較好的硅膠氣囊導(dǎo)尿管。關(guān)于選用何種型號的導(dǎo)尿管各個(gè)專家看法稍有差異。周秋風(fēng)等[2]建議,成年男性一般用F12～F16,女性選用F16～F18的氣囊尿管;曾紹愛[3]認(rèn)為,男性老年患者應(yīng)選擇F20～F22號氣囊尿管,可以避免因外括約肌松弛引起的尿液外滲,但應(yīng)先選擇較小的尿管擴(kuò)張尿道。琚慶英等[4]認(rèn)為對年老體弱、長期臥床的患者特別是女性,應(yīng)選擇型號較大、管腔較粗的導(dǎo)尿管,既可防止漏尿,又能保證導(dǎo)尿管通暢防止堵塞。米智慧[5]等認(rèn)為選擇型號應(yīng)視患者病情而定,成人以F18～F24號為宜,使用小型號的導(dǎo)尿管雖然插管較容易,但若長期保留可因?qū)蚬芡鈴捷^細(xì),而致尿液從導(dǎo)尿管外溢出。作者通過臨床實(shí)踐和探討認(rèn)為,氣囊導(dǎo)尿管型號的選擇應(yīng)根據(jù)患者的性別、年齡、病情及留置導(dǎo)尿時(shí)間長短而定。對于初次留置導(dǎo)尿及年輕患者,不宜選用過粗的導(dǎo)尿管,成年男性一般用F12～F16,女性選用F14～F16;對于年老體弱、長期臥床、偏癱或脊髓損傷及長時(shí)間留置尿管患者,因尿道外括約肌松弛,可選用型號相對較大的尿管,成年男性一般用F16～F18,女性選用F18～F22。但對前列腺肥大、尿道狹窄的患者,則應(yīng)選擇型號相對較小的導(dǎo)尿管或彎頭導(dǎo)尿管。同時(shí)要檢查導(dǎo)尿管是否完好、氣囊是否漏氣、抽吸是否通暢等。

2 插管長度

正常男性尿道長18～20 cm,有3個(gè)狹窄,2個(gè)彎曲。女性尿道長4～5 cm,較男性尿道短、直、粗,富于擴(kuò)張性。普通導(dǎo)尿管女性插入尿道4～6 cm,見尿液流出再插入1 cm左右,男性插入尿道20～22 cm,見尿液流出再插入1～2 cm[6]。氣囊導(dǎo)尿管因其結(jié)構(gòu)與普通尿管不同,它的頭部到氣囊的距離為5～6 cm,故其插入深度較普通尿管長。否則氣囊充水或充氣后長時(shí)間壓迫尿道容易出現(xiàn)尿道損傷和出血,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)尿道狹窄。李均[7]認(rèn)為成年女性插管深度10～12 cm,男性為26～28 cm。吳顯和等[8]研究顯示,導(dǎo)尿操作時(shí)見尿后繼續(xù)插入7～8 cm,氣囊能完全進(jìn)入膀胱內(nèi),這樣既可有效避免尿道壓迫損傷,又能減少對尿道黏膜的損傷。

3 氣囊注水量

留置氣囊尿管固定時(shí),向球囊內(nèi)注入多少生理鹽水或滅菌注射用水有不同的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代護(hù)理學(xué)[9]中提出注入水量5～10 mL。石忠娜等[10]指出,采取小劑量注水固定較好,每次注水量男性10～12 mL,女性12～15 mL,輕拉尿管有阻力即可。徐明麗等[11]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn):①注水量5～10 mL時(shí),氣囊形狀多為折刀或完全偏心形,兩種形狀均為不規(guī)則圓,存在以下問題:不能均勻覆蓋膀胱頸處,與尿道內(nèi)口嵌合差,易發(fā)生尿液滲漏;尿管完全偏離氣囊中心,導(dǎo)致氣囊受力不均勻,在受到外力牽拉時(shí),氣囊易改變形狀滑出,發(fā)生尿管脫離,更為嚴(yán)重的是脫離后如嵌在尿道中,遇到感覺減退或喪失患者,壓迫不能及時(shí)解除,有發(fā)生尿道壞死危險(xiǎn);當(dāng)膀胱內(nèi)集有一定尿液或行膀胱沖洗時(shí),氣囊因浮力作用極易飄離尿道內(nèi)口或與尿道內(nèi)口接觸面減小,使球囊部不能充分與尿道口相嵌,易導(dǎo)致尿液溢漏。②氣囊注水量15～30 mL時(shí),氣囊為中心形或部分偏心形,這兩種形態(tài)氣囊充盈呈正圓形,氣囊能均勻覆蓋膀胱頸處,與尿道內(nèi)口嵌合好,且受力均勻,可有效避免漏尿發(fā)生及尿管脫離。實(shí)驗(yàn)提示:注水15 mL以后(15 mL、20 mL、25 mL、30 mL),氣囊形狀幾乎無變化,僅表現(xiàn)為氣囊長度、直徑、重量增加。為減少過度充盈的氣囊對膀胱黏膜損傷及患者患者對膀胱黏膜損傷及病員墜脹感,注水以15 mL為宜。金菊芳等[12]臨床觀察認(rèn)為氣囊注水量一般為10～15 mL,年齡偏大、尿道口松弛者應(yīng)注入15～20 mL,可以有效防止尿液外滲及尿管脫出,減少泌尿系感染。

4 拔管方法的改進(jìn)

李金琴[13]改進(jìn)了拔管方法,用注射器將氣囊中水抽凈為患者放置好便器,鼓勵(lì)患者自行排尿,尿管可隨同尿液一起排出體外(截癱患者除外),可減輕疼痛及不適感。萬國英等[14]提出,將氣囊內(nèi)液體或氣體抽盡后氣囊外部會(huì)形成皺襞,拔管時(shí),皺襞與尿道黏膜產(chǎn)生摩擦,不同程度地?fù)p傷尿道黏膜,患者會(huì)有疼痛感,有時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿,如果抽盡液體或氣體后,再次向氣囊內(nèi)推注少量液體或氣體(0.4～0.5 mL),氣囊外部的皺襞消失,氣囊平整,拔管時(shí)尿管和尿道黏膜不會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的摩擦,從而減輕尿道損傷和患者疼痛不適感。

5 留置尿管及集尿袋更換時(shí)間

胡雁等[15]報(bào)道,留置尿管的患者可根據(jù)尿液PH值分為高危堵塞類(pH>6.8)和非堵塞類(pH<6.7)兩種,高危堵塞類患者更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間為2周,非堵塞類患者更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間為4周。潘建華等[16]認(rèn)為,長期留置導(dǎo)尿時(shí),應(yīng)每周更換導(dǎo)尿管1次。唐瑤[17]認(rèn)為可每個(gè)月更換導(dǎo)尿管1次;集尿袋更換時(shí)間。賀彩芳等[18]研究表明,一次性塑料普通無菌集尿袋的更換時(shí)間以2次/周,單向活瓣集尿袋的更換時(shí)間以1次/周為宜。眾多學(xué)者均不支持集尿袋每士工作強(qiáng)度,同時(shí)因密閉系統(tǒng)被開放,造成導(dǎo)尿管末端與集尿袋連接處污染,增加感染的概率[19]。

6 并發(fā)癥的防治

6.1 尿道損傷出血

原因:尿管太粗、反復(fù)插管、插管動(dòng)作粗暴或尿管潤滑不夠,引起尿道黏膜水腫、損傷出血;前列腺肥大患者插管困難,沒有掌握技巧而強(qiáng)行插管,導(dǎo)致尿道黏膜損傷;尿管插入深度不夠,氣囊未完全到達(dá)膀胱便注水固定,膨大后氣囊壓迫尿道,引起尿道黏膜缺血性壞死;未排盡囊內(nèi)液體而盲目拔管或者患者意識(shí)不清,煩躁不安牽拉尿管,致氣囊被拉入尿道造成黏膜損傷出血;尿管留置時(shí)間太長,尿垢積聚形成結(jié)晶附著于氣囊外壁,導(dǎo)致拔管時(shí)損傷尿道黏膜致出血。對策:護(hù)理人員插管前要掌握氣囊導(dǎo)尿管的結(jié)構(gòu)、性能特點(diǎn)及使用中注意事項(xiàng),熟悉男、女尿道解剖特點(diǎn),熟練掌握導(dǎo)尿方法,避免重復(fù)插入;選擇型號合適的尿管,插入動(dòng)作輕柔,插管過程中遇到阻力時(shí)不應(yīng)盲目強(qiáng)行插入,特別是前列腺肥大的老年人,應(yīng)以型號較小的彎頭尿管為佳。丁俊琴等[20]認(rèn)為,為防止前列腺肥大的老年人插管困難,應(yīng)在充分潤滑尿管的基礎(chǔ)上邊插入邊向尿管內(nèi)注入無菌液狀石蠟,可提高導(dǎo)尿成功率;插管長度以見尿后再向前推進(jìn)7～8 cm,然后將導(dǎo)尿管緩慢向外牽拉至有阻力為宜,同時(shí)氣囊內(nèi)注水速度要慢,詢問患者有無不適感受,并查明原因。

6.2 漏尿

原因:尿管引流不暢,患者體位移動(dòng)致尿管受壓、反折、扭曲或血塊堵塞尿管,導(dǎo)致尿管引流不暢,膀胱內(nèi)壓力增大尿液滲出;尿管型號選擇太小,使導(dǎo)尿管與尿道口之間有空隙造成漏尿;氣囊內(nèi)注入液體量過少或過多,注入液體量過少則球囊部不能充分與尿道口相嵌致尿道外口溢尿,氣囊內(nèi)注入液體量太多,過大的氣囊壓迫雙輸尿管開口,使輸尿管蠕動(dòng)加劇,蠕動(dòng)波會(huì)引起三角區(qū)收縮以致膀胱痙攣[21];膀胱尿道括約肌松弛,尤其當(dāng)腹壓增高時(shí)更易漏尿;膀胱失用性萎縮致容量減少;長期留置導(dǎo)尿,氣囊刺激膀胱引起膀胱痙攣;由于患者的活動(dòng)導(dǎo)致尿管位置的移動(dòng);夾管時(shí)間過長,尤其在患者輸液、飲水或使用利尿劑后未及時(shí)放尿;膀胱沖洗時(shí),沖洗前膀胱內(nèi)殘留尿液或沖洗液的量、滴注速度和溫度不符合要求。對策:關(guān)心體貼患者,向患者及家屬講解留置導(dǎo)尿的目的和護(hù)理方法,告知患者保持尿管通暢,避免增加腹壓;根據(jù)個(gè)體情況定時(shí)夾閉或開放尿管;選擇合適型號尿管;適當(dāng)調(diào)整氣囊內(nèi)注入的液體量;如因患者的活動(dòng)導(dǎo)致尿管位置的移動(dòng),可將留置尿管輕輕地向外牽拉,使氣囊充分與尿道口嵌合;行膀胱沖洗時(shí),沖洗前充分排盡尿液,沖洗液的量200～300 mL/次為宜,沖洗速度 60～80滴/min,沖洗液的溫度35℃左右,沖洗液在膀胱內(nèi)保留30 min。

6.3 尿路感染

據(jù)報(bào)道,80%～90%的尿路感染與尿管插入有關(guān)[22],留置導(dǎo)尿持續(xù)的時(shí)間越長則感染發(fā)生率越高。徐敏等[23]報(bào)道導(dǎo)尿第3天菌尿發(fā)生率為26.7%,第7天為66.7%,第10天高達(dá)93.3%。尿路感染可引起多種并發(fā)癥,因此如何預(yù)防至關(guān)重要。對策:嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,提高導(dǎo)尿的一次性成功率;選擇合適的導(dǎo)尿管,操作過程中動(dòng)作輕柔避免損傷尿道黏膜;妥善固定尿管,保持引流管通暢,防止受壓、扭曲,保持尿袋位置低于尿道口,不可超過恥骨聯(lián)合水平,防止尿液反流;每3～7 d更換尿袋1次,更換尿袋時(shí)用0.5%碘附由內(nèi)向外螺旋式消毒接口,更換導(dǎo)尿管1次/月;保持會(huì)陰部清潔,每天用0.5%碘伏棉球消毒尿道口及尿管近尿道口端;在病情許可時(shí),鼓勵(lì)患者多飲水,2500～3000 mL/d,以保證足夠的尿液持續(xù)自然的沖洗尿道。

6.4 拔管困難

原因:插管時(shí)尿道黏膜損傷、出血致血痂附著于尿管,或尿管與尿道黏膜粘連,造成拔管困難或拔管后大量出血;氣囊導(dǎo)尿管質(zhì)量差或老化、管腔阻塞或?qū)Ч躖型處狹窄,氣囊內(nèi)液體無法抽出;氣囊回縮不良,有人對氣囊回縮情況進(jìn)行觀察,氣囊固定液15 mL,持續(xù)1周,氣囊即不能復(fù)原,引起管徑增大,拔管困難[24];尿管留置時(shí)間過長,管周有大量尿鹽附著,同時(shí)長時(shí)間留置尿管增加了泌尿系感染的機(jī)會(huì),炎癥反應(yīng)又加速尿鹽沉積而形成結(jié)石導(dǎo)致拔管困難[25]。對策:選擇合適的導(dǎo)尿管,插管時(shí)動(dòng)作嫻熟輕柔,避免尿道損傷;醫(yī)院應(yīng)把好產(chǎn)品質(zhì)量關(guān),嚴(yán)禁不合格產(chǎn)品進(jìn)入;護(hù)士在操作前應(yīng)進(jìn)行注水或抽水試驗(yàn),囊內(nèi)液體能順利抽空、氣囊復(fù)原良好方可使用;拔管前應(yīng)先用注射器抽盡囊內(nèi)液體,如遇抽水困難,可在氣囊導(dǎo)尿管分叉處剪斷,讓液體自動(dòng)流出再拔管。

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