護理程序在疤痕子宮產婦試產中的應用

張紹芬,潘春芳,顧云程

(江蘇省響水縣人民醫院,江蘇響水,224600)

近年來,由于各方面因素的影響,剖宮產率不斷上升,疤痕子宮再次妊娠也隨之增多,在產科工作中,疤痕子宮妊娠者再次剖宮率很高,給母兒造成不良影響,為預見和避免可能發生的子宮破裂對母兒造成的危害,又降低剖宮產率,作者對三年多來要求試產的疤痕子宮產婦,運用護理程序的模式進行護理,取得良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年9月～2009年12月,本院8例疤痕子宮產婦要求經陰道試產。試產中,有4例自然分娩,年齡24～29歲,平均27歲;孕周 37周+2～42周+1,平均為40周+1;體重3例達4000 g以上。4例剖宮產年齡23～35歲,平均29.6歲,年齡、孕周及嬰兒體重都小于順產者。但距第1次剖宮產間隔時間,再次剖宮產者為3～9年(平均為3年10月),順產者2年 6月～5年 5月(平均為5年2月),其孕周均數分別為40周+1、39周+2;嬰兒體重均數分別為3.90 kg、3.38 kg;產前B超雙頂徑均數分別為9.48 cm、9.20 cm,子宮下段疤痕厚均大于3 mm。

1.2 方法

以產婦為中心,按照孕產婦的生理、心理、社會需求,以及全身情況進行評估、診斷、計劃、措施、適時評價修正。①護理評估:通過與產婦溝通,體檢,查閱資料等獲取主客觀資料。一般情況,如年齡、婚齡、身高、體重、營養狀況,既往史,孕育史,特別是前次剖宮產指征、時間及妊娠間隔時間,小孩大小,本次妊娠經過,末次月經,預產期,有無妊娠并發癥等;身心狀況,如精神狀態,體溫、脈搏、呼 吸、血壓、宮高、腹圍、胎位、胎心、胎動、胎方位,胎先露、骨盆徑線值及有無宮縮及陰道流液流血等。②各產程的評估。宮縮:規律性、強度、持續時間及間隙時間;宮口擴張及胎先露下降情況,應用產程圖連續描記,及時反應宮口擴張程度及先露下降程度;胎膜情況:通過肛查,有無破膜,發現胎膜已破,立即聽胎心并記錄破膜時間,同時觀察羊水顏色,性狀,流出量;胎心:適時聽取,注意節律、頻率,正常120～160次/min;結合B超評估子宮下段厚度,發現子宮下段厚度≥35 mm時子宮破裂的危險性明顯降低[1];會陰:在第二產程時,適時行會陰切開,必要時陰道助產;胎盤評估:胎盤剝離征象,娩出是否完整,有無副胎盤,胎膜是否異常;新生兒評估,根據AP-gar評分,滿分 10分,8～10分正常,0～3分重度窒息,4～7分輕度窒息。

1.3 護理診斷、目標、措施

焦慮:與擔心不能經陰道分娩、母嬰安全相關。目標:焦慮消除,情緒穩定,積極配合治療護理。措施:①將患者安置于安靜舒適的環境。②同情理解孕婦的感受,耐心傾聽其訴說。③適時予針對性疏導,消除緊張心情。④介紹主管醫師,護士,同室室友,并講述試產成功事例以增強信心及安全感。⑤做好心理疏導工作,向其講解緊張情緒對分娩經過的影響。⑥同意家屬陪伴,鼓勵予以心理支持及聽音樂等方法緩解緊張情緒。

疼痛:與宮縮,會陰創傷相關。目標:產婦疼痛緩解,能耐受。措施:①實行導樂分娩,責任護士全程陪同,予以指導協助。②宮縮時指導深呼吸,撫摸其腹部,握其手,予以安慰支持。③會陰切開時行局部麻醉,選擇產婦向下屏氣用力一次性全程切開,縫合時與產婦交談,讓其觸摸新生兒,以分散注意力減輕疼痛。④產后予以舒適臥位或健側臥位,會陰護理2～3次/d,以增進舒適,減輕疼痛。

子宮破裂的危險:與疤痕子宮相關。目標:不發生子宮破裂。措施:①專人陪護,嚴密觀察宮縮及產程進展情況,根據產婦心理變化,適時給予心理幫助。②密切觀察生命體征。③進入產程后,囑禁飲禁食,隨時做好剖宮產準備。④第二產程禁用腹壓,必要時行陰道助產縮短第二產程,以防子宮破裂[2]。

知識缺乏:與對分娩相關知識缺乏了解。目標:了解分娩經過,積極配合醫護行為。措施:①向其講解經陰道分娩是生理過程,保持心情愉快對產程有促進作用。②向其講解分娩過程及相關知識,指導如何配合。③告知孕產婦,并非所有疤痕子宮妊娠都可以選擇陰道分娩,應嚴格掌握適應證和禁忌證[3]。

大出血的可能:與宮縮乏力,軟產道裂傷、胎盤、胎膜殘留等相關。目標:不發生大出血。措施:①胎兒娩出后,認真檢查胎盤胎膜娩出是否完整,預防性使用縮宮素。②產后嚴密觀察宮縮及陰道流血情況,定時按壓宮底,正確評估出血量,掌握失血性休克的癥狀體征。③發現出血征象,立即配合醫生查找原因,及時處理。④密切觀察生命體征,確保產婦安全。

1.4 評價

對整個產程所出現的護理問題,都要適時給予評價,并要及時修正護理計劃,采取相應措施。

2 結 果

8例疤痕子宮產婦按上述護理程序進行導樂分娩,有4例順產,4例行剖宮產,母嬰安全。

3 討 論

經觀察,試產成功不是剖宮產后間隔時間越長越好,相反,疤痕組織形成時間越長,彈性越差;也并非孕周和嬰兒越大,就越不易試產成功。年齡較大者不易試產。B超探測子宮下段疤痕的厚度,對預測母體手術期風險及對產科臨床處理具有指導意義。早在20世紀末,Chaomank等提出了子宮疤痕愈合良好者,子宮下段厚度標準為≥3 mm。Sens[6]報道能經陰道分娩的子宮下段疤痕厚度臨界值為1.5～2.5 mm。疤痕子宮妊娠經陰道分娩能否應用催產素,尚有爭議。本組試驗中,有1例在進入第二產程時,宮縮乏力,應用催產素5 U靜滴順產一巨大兒,但也有報道,應禁用前列腺素。第二產程禁用腹壓,必要時手術助產縮短第二產程,可有效避免子宮破裂[2]。胎盤娩出后,應仔細探查宮腔有無損傷。順產不但對母親損傷小,而且嬰兒通過產道擠壓,能清除一部分呼吸道黏液,還可以將母體中的免疫球蛋白(IgG)傳給胎兒,而較剖宮產兒能獲得更強的抵抗力[4]。本組試驗中,試產成功率為50%,早在1996年,WHO提出要使剖宮產史后的陰道分娩率≥76%[5]。國內有資料報道,試產成功率達79%,甚至有的報道達到88.6%。因此,對疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇,要從多方面綜合考慮,認真評估,對可能經陰道分娩的孕婦,運用護理程序進行護理,滿足產婦生理、心理需求,增強信心,給予全面整體的護理,消除緊張恐懼心情,提供陰道分娩的機會,降低剖宮產率,從而減輕產婦痛苦,確保母嬰安全。

[1]張小勤.剖宮產術后再次妊娠177例的分娩方式分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(1):57.

[2]劉春娟.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的探討[J].基層醫學論壇,2008,12(35):1089.

[3]劉素芳.剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的相關問[J].中國婦幼保健雜志,2008,23(6):869.

[4]鄧文英.疤痕子宮妊娠分娩方式分析[J].基層醫學論壇,2009,13(5):428.

[5]梁在梅,鄧小紅.論瘢痕子宮孕婦陰道試產的相關因素[J].贛南醫學院學報,2008,28(4):610.

[6]Sens Maliks,Salhans.Ultras mvaluatioflower uterine segment thickness inpatients of previous cesarean section[J].Gynecolobstet,2004,87(3):215.