肌皮瓣轉移術治療截癱患者骶尾部壓瘡的圍術期護理

曹婭琴,宋小妹

(蘇州大學附屬第二醫院手足外科,江蘇蘇州,215004)

壓瘡亦稱壓力性潰瘍,臨床上較為常見,易發生于截癱患者。目前大多采用肌皮瓣轉移進行修復[1-2]。本科2009年1月～2011年 8月采用肌皮瓣修復截癱患者骶尾部壓瘡9例,均采用規范化的護理,取得滿意效果,現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

9例患者中男5例,女 4例,年齡27～69歲,平均48.3歲。壓瘡形成時間 3個月～5年,平均13個月。其中L1骨折6例,T12骨折3例,雙下肢感覺運動均喪失,肌力為0。壓瘡創面大小為2 cm×4 cm～6 cm×8 cm,均為Ⅲ°。其中有4例筋膜壞死,深達骨骼。伴發Ⅱ型糖尿病2例。住院天數22～60 d,平均32 d。

入院后徹底清除創面周圍感染水腫皮膚和腔內肉芽、壞死組織,待創面肉芽新鮮后根據壓瘡的部位與面積大小設計皮瓣,分別采用旋轉推進皮瓣、V-Y推進肌皮瓣、臀大肌皮瓣,將肌皮瓣中的肌肉充分填塞孔腔并妥善縫合。

2 結 果

9例患者中出現1例皮瓣邊緣壞死,經換藥后愈合,其余8例皮瓣全部存活,切口一期愈合。隨訪3～12個月,皮瓣均存活良好。

3 護 理

3.1 術前護理

護士應與患者建立良好的護患關系,并調動親情支持,鼓勵患者面對現實,向其耐心講解肌皮瓣轉移治療骶尾部壓瘡的重要性[3]。

全身情況準備:評估全身健康狀況,完善術前心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查。截癱患者由于長期臥床,機體抵抗力下降,壓瘡又造成機體代謝加快,應指導患者加強營養,鼓勵其進食高熱量,高蛋白,高維生素,易消化食物,少食多餐,糾正營養不良[4]。

壓瘡創面處理:必須查明創面的大小、形狀和走行,徹底清除創面壞死組織,充分引流。因創面在骶尾部,易受大小便污染,因此一旦污染應及時更換敷料,并取創面分泌物做細菌學培養,根據藥敏試驗結果選用敏感抗生素,控制細菌感染。

手術后為防止皮瓣受壓,指導患者取側臥位或俯臥位。由于俯臥位比較難耐受,應逐步訓練,可自備軟枕墊與上胸,使髂部、腹部懸空,頸部放松,頭偏向一側雙手自然上舉或放置于身體兩側,訓練中要經常詢問患者是否有胸悶、氣促等不適,如有不適,要及時更換體位。體位訓練宜在餐前及餐后2 h進行。

3.2 術后護理

一般護理:安置患者于單間病房,病房溫度設置為20～25℃,病房內禁止吸煙及使用蚊香。皮瓣局部常規使用60 W烤燈,照射距離為40～50 cm,每2～3 h關閉1次,每次5 min,使用10～15 d,這樣既可有效防止血管痙攣,減輕組織水腫,改善皮瓣血運循環,又能避免因燈具過近造成皮瓣燙傷。禁止使用熱水袋,避免燙傷皮瓣。

密切觀察病情:術后嚴密觀察生命體征,維持有效血液循環。血容量不足可引起生命體征的改變,維持收縮壓100 mmHg以上,以免血壓下降造成血管吻合處栓塞,影響皮瓣的存活。忌用升壓藥,總外周阻力增高不利于組織微循環的建立。嚴密觀察傷口有無滲血,敷料有無脫落,引流管是否通暢,引流液量、性質、顏色,做到及時發現問題及時處理。

皮瓣血運的觀察:皮瓣移植修復成功或失敗的主要原因在于皮瓣的血液循環情況。皮瓣移植術后發生血管危象,動脈危象多發生于術后24 h內,靜脈危象多發生于72 h內。術后應密切觀察皮瓣顏色,溫度,腫脹程度和毛細血管充盈反應情況,并及時記錄[5]。正常的皮瓣顏色紅潤,彈性好,皮溫與正常皮膚相似或略高于正常。如果皮瓣溫度低于正常皮膚溫度,或與室溫相等,會造成血管收縮痙攣,是循環障礙的重要表現。如果皮瓣顏色發紫,皮溫下降,皮瓣張力明顯增高或有張力性水泡,針刺流血呈暗紫色,說明靜脈回流受阻。如果皮瓣顏色蒼白,皮溫比健測低4～5℃,毛細血管充盈消失,皮瓣張力低,針刺未見立即流血,則表示動脈供血不足。一旦發現問題,立即報告醫生,及早采取措施以免發生嚴重后果。本組2例患者術后出現靜脈危象,經間斷拆除部分縫線并予皮瓣由遠及近按摩,5 d后靜脈回流建立,成活良好。

藥物應用的護理:遵醫囑每隔8 h使用罌粟堿30 mg肌肉注射1次,每隔8 h使用生理鹽水250 mL、尿激酶10萬U靜脈微量泵泵入,預防血管痙攣及血栓形成,同時使用抗生素,防止感染。密切觀察藥物不良反應,觀察患者有無出血傾向,定時查出凝血時間,每次肌肉注射后在注射部位用生土豆片敷30 min,并查看有無紅腫、硬結。

[1]Ay A,Ay tekin O,Aytekin A.Interdigitating fasciocutaneous gluteal V-Y advancement flaps for reconstruction of sacral defects[J].Ann Plast Surg,2003,50(6):636.

[2]Jósvay J,Sashegyi M,Kelemen P,et al.Clinical experience with the hatchet-shaped gluteus maximus musculocutaneous flap[J].Ann Plast Surg,2005,55(2):179.

[3]魏雪霞.臥床患者壓瘡預防中循證護理在骨科長期的應用[J].實用臨床醫藥雜志:護理版,2009,5(7):69.

[4]呂玉明,李 健,高粱斌,等.單側臀大肌肌皮瓣修復骶尾部巨大壓瘡[J].實用醫學雜志,2005,21(16):1812.

[5]王志勇,田恒進,靖樹林,等.游離背闊肌肌皮瓣移植治療坐骨結節處壓瘡臨床療效[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(19):32.