阿托品試驗的臨床探析

天津港口醫院（300456）周紅

阿托品試驗是臨床常用的一種藥物試驗，主要用于檢測竇房結功能，在臨床上經常作為竇房結病變的篩選方法。在心電圖工作中，經常會遇見有竇性心動過緩的患者，是因迷走神經張力增高所致，還是竇房結功能障礙引起，兩者有本質的區別。

1 阿托品試驗

1.1 阿托品 又名混旋莨菪堿，為無色結晶或白色晶性粉末，無臭，味苦，是從顛茄和其他茄科植物提取的一種有毒的生物堿。阿托品是一種M膽堿酶受體阻滯劑，其主要藥理作用為對乙酰膽堿能節后纖維支配的效應器有選擇性的阻斷作用。具有解痙、抑制腺體分泌、抑制迷走神經張力等作用。對心臟的作用主要為心率增快及房室傳導增快，在心電圖表現為竇性心率增加和房室傳導加快。

1.2 竇房結 主要由起搏細胞和過渡細胞組成，前者能自動產生節律性興奮，有傳導功能、無收縮功能；后者位于竇房結周邊，有傳導功能，興奮性低且不具備收縮功能。正常情況下，竇房結通過搶先占領和超速抑制實現對潛在起搏點的控制，是主導整個心臟興奮和沖動起源的正常部位，其形成的心臟節律為竇性心律，竇房結細胞自律性最高，一般為60～100bpm。當竇房結自律性小于60bpm時，為竇性心動過緩。竇房結富有交感神經和迷走神經。交感神經末梢釋放遞質去甲腎上腺素，與心肌細胞膜上的腎上腺素能受體結合，產生正性變時和正性變傳導等效應，即竇房結細胞自律性增高，傳導加快，心肌收縮力增強。迷走神經興奮時，節后纖維釋放遞質乙酰膽堿，激動心肌細胞上的膽堿能受體，產生負性變時和負性變傳導等效應，即竇房結細胞自律性降低，傳導減慢，心肌收縮力減弱。

1.3 阿托品試驗原理 利用阿托品對乙酰膽堿受體的阻滯作用，解除迷走神經對竇房結和房室交界區組織的影響，使腎上腺素的支配相對占優勢。在心電圖上表現為：竇性心率增加，房室傳導速度加快。阿托品靜脈注射5～10min后達血藥峰濃度，即能達到完全性迷走神經阻滯作用（如果藥物劑量足夠），并持續30min。

1.4 阿托品試驗的適應癥 常規心電圖檢查為竇性心動過緩的患者。

1.5 阿托品試驗的禁忌癥 青光眼、前列腺肥大、尿潴留病人不宜作此試驗。前列腺肥大、尿潴留病人一定要作此項試驗時，必須帶尿管。

2 阿托品試驗方法

2.1 經典方法 給予阿托品0.04mg/kg（通常靜注2mg，不超過3mg），用0.9%氯化鈉注射液稀釋至2ml，淺靜脈穿刺，見回血后，勻速將藥液注入，1min內注射完畢，觀察心率變化，分別記錄注射后1、2、3、4、5、10、15、20min時心電圖。觀察心率過程中，心率大于90bpm時，立刻描記心電圖，之后結束阿托品試驗。

2.2 改良方法 阿托品聯合仰臥起坐運動和阿托品聯合下蹲運動是減少阿托品試驗假陽性的一種簡單而有效的方法[1]。

2.2.1 阿托品聯合仰臥起坐運動 給藥完畢后，心率仍小于90bpm，即刻快速仰臥起坐運動10次，同時觀察心電圖機顯示屏，終止運動后立即平臥，其他同經典方法。

2.2.2 阿托品聯合下蹲運動（運動時間30～60s） 先下蹲運動（運動時間30～60s），其他同經典方法。

3 阿托品試驗的診斷標準

對于先后出現過的4個診斷標準，大多數學者公認第1個診斷標準，其余3個均未獲公認。

3.1 用藥后，最快心率大于90bpm為陰性；最快心率小于90bpm為陽性。阿托品靜脈注射后，出現房室交界區心律、竇房阻滯、竇性停搏等心率失常，無論伴有或不伴有心率大于90bpm，亦應診斷為陽性；如果用藥后心率增快，竇房阻滯、竇性停搏、Ⅰ度房室傳導阻滯、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯消失則為陰性。

3.2 用藥后，最快心率大于100bpm為陰性；心率介于90～100bpm為可疑陽性；最快心率小于90bpm為陽性。

3.3 用用藥前后心率變化的差值判定，差值大于25bpm為陰性；差值介于15～25bpm為可疑陽性；差值小于15bpm為陽性。

3.4 用用藥后心率增加的百分比判定，心率增長大于50%為陰性；心率增長小于25%為阿托品試驗陽性。

4 阿托品試驗的臨床意義

4.1 阿托品試驗陰性表示竇房結功能正常。對于需要手術患者，常規心電圖檢查為竇性心動過緩者，阿托品試驗陰性，麻醉師了解患者對阿托品的反應，對術中心率過低的情況，也有了最佳應對之策。

4.2 阿托品試驗陽性說明竇房結功能功能低下。在試驗中或試驗后出現竇房阻滯、竇性停搏、交界性心律、房撲、房顫，則意義更大。阿托品試驗陽性者可以進一步作電生理檢查以明確竇房結的功能狀態。如果竇房結的功能低下，對于需要手術的患者，就需安裝臨時起搏器以保障手術安全。

5 阿托品試驗的注意事項

5.1 每個人竇性心動過緩程度、阿托品藥物劑量及敏感程度不同等受個體差異影響，導致抑制迷走神經張力程度不同，完全阻斷迷走神經所需的阿托品劑量也不同。有人認為，要完全性阻斷迷走神經，阿托品劑量可能要高達3～4mg。由于殘存的迷走神經張力影響不同，阿托品試驗有一定的假陽性存在。因此，阿托品試驗陽性，不能完全肯定是病態竇房結綜合征，必須密切結合臨床資料，多參數分析及進一步電生理檢查[2]。

5.2 任何影響心室除極向量改變的因素，都會導致QRS波群振幅和時限的變化。健康人的年齡、性別、體位、呼吸、心率、心室容量以及自主神經張力等均為影響QRS波群振幅和時限的相關因素[3]。每個人體心電圖波形都具有唯一性，近年亦有人主張，可以將此作為一種新的生物特征用于身份識別[4]。

5.3 靜注阿托品若病例選擇不當或用量偏大，或靜推速度過快，均可能誘發心血管事件[5]出現心律失常：頻發交界性早搏、室性早搏、室顫及心臟停搏、房室傳導阻滯；阿托品揭示隱性旁道存在；急性心肌梗塞與心肌缺血；血壓升高。

5.4 阿托品試驗檢查時，應常規備用急救藥品及除顫儀，以防萬一。但隨著竇房結功能檢測等準確性更高地檢測手段地出現，阿托品試驗已不宜作為確診試驗。