高滲性高血糖狀態合并多臟器衰竭1例

楊姍姍，楊正國，王 霜，劉利慧

患者，男，40歲。因多飲、多尿3 d，意識不清1 d。急診查生化：血糖 49.36 mmol/L，血肌酐 184 μmol/L，血鈉 177 mmol/L，氯135 mmol/L，而以“糖尿病非酮癥高滲昏迷”收入院治療?；颊咴酗B腦重型腦出血手術。入?？撇轶w：體溫37.2℃，脈搏 120次/min，呼吸 50次/min，血壓 100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），嗜睡，意識模糊，脫水貌，全身皮膚干燥，彈性差，四肢遠端可見紫斑。雙肺呼吸音粗，心率120次/min，律齊。腹膨，腹式呼吸消失，觸軟，全腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾（-），病理反射（-）。實驗室檢查：WBC 13.63×109/L，NEUT 76.3%，Lye 15.8%，M 6.7%，Hb 190 g/L，RBC 6.06×1012/L，PLT 123×109/L；BUN 25.33 mmol/L，CREA 184 μmol/L，GLU 49.36 mmol/L，CK 976 U/L；尿常規：蛋白 2+，潛血 2+，糖 3+，膽紅素1+；血沉38mm/h；糖化血紅蛋白10.15%；K 4.23 mmol/L，Na 177 mmol/L，Cl 135 mmol/L，CO2-CP：20 mmol/L； 計算血漿滲透壓437.15 mOsm/L；動脈血氧飽和度70%；二氧化碳分壓50 mmHg，氧分壓23.1 mmHg；心電圖示竇性心動過速，ST-T改變。CT示腦外傷術后改變，右側額顳葉軟化灶，右側腦室擴大；兩肺炎癥，呈片狀、斑片狀高密度影，邊緣欠清；麻痹性腸梗阻，胃、小腸結腸充氣擴張，可見液平面；脂肪肝。診斷：①2型糖尿病，糖尿病高滲性昏迷，低血容量性休克，急性腎功能衰竭，電解質紊亂，高鈉血癥；②肺炎Ⅰ型呼吸衰竭；③麻痹性腸梗；④腦外傷術后；⑤脂肪肝。治療：①建立包括中心靜脈在內的2條靜脈通道，立即給予0．9%氯化鈉等滲溶液和血漿，在最初2 h內補液1000 ml，4 h內輸入靜脈補液總量的1/3糾正休克，當血糖降至13．9～16．7 mmol/L時改用5%葡萄糖注射液+0．45%的氯化鈉溶液，直至滲透壓315 mOsm/L和患者清醒，12 h內補液量為總量的1/2加尿量，其余在之后12 h內補足；同時靜脈滴注人血白蛋白注射液10 g，1次/12 h擴容，持續靜脈滴注多巴胺以維持有效血壓，保護重要臟器并靜脈補充維生素、能量合劑；②胃腸道補液：最初飲水100 ml后患者隨即嘔吐，非噴射性，嘔吐物為大量胃內容物，給予插胃管，給予胃管進水100～150 ml/h，患者再次出現嘔吐，嘔吐物為大量淡黃色水質；血壓降至80/55 mmHg，意識不清進行性加重，逐漸至淺昏迷；改鼻飼緩慢靜脈滴注36～37℃溫開水30～50 ml，同時胃腸減壓，根據患者耐受情況調節鼻飼溫開水劑量，直至第4天患者解出大便停胃腸減壓，改胃腸道補液進食；③胰島素治療：普通胰島素20 U+0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注 （30滴/min），測血糖1次/1～2 h，根據血糖水平調整胰島素用量；待血糖下降至40 mmol/L時以每小時下降5 mmol/L為宜，直到血糖在15 mmoL/L時改用5%葡萄糖溶液加皮下注射胰島素治療。根據血糖水平以4～10U/h胰島素維持，血糖<13．9 mmol/L時以1～2 U/h維持；本例采用微泵調節滴速，待患者能進食時改為常規皮下注射，恢復常規治療；同時注意補鉀，包括口服（鼻飼）或靜脈補充，防治低血鉀；④積極治療肺部感染；⑤密切監測病情：密切監測患者意識、瞳孔、生命體征、尿量、中心靜脈壓、皮膚黏膜彈性和溫濕度色澤及胃腸道癥狀，監測1次/2 h血糖、血鈉、血鉀、血氯、BUN、Cr、二氧化碳結合力，計算有效血漿滲透壓，根據中心靜脈壓、尿量，隨時調節補液速度。積極防治并發癥。經過一系列有效的監護治療手段及護理措施，患者血糖平穩下降，于入院4 d后意識恢復，血糖下降至8～12 mmol/L，待患者能進食時改為常規皮下注射胰島素，恢復常規治療，40 d后康復出院。