院前救治中對腦疝期顱內血腫的微創手術干預

熊家銳，王本瀚，王慶宣，張長遠，張月高，郭效東

在顱腦損傷（TBI）院前急救中，對出現腦疝征象的患者，常用的顱內壓（ICP）干預措施是甘露醇脫水與過度換氣，以暫時緩解腦干受壓，為院內開顱手術爭取時機[1]。但對顱內急性出血患者，如不能立即開顱清除血腫，上述措施實施后的不良反應（如顱內出血量增加等）反而會加重患者的病情。對TBI后有天幕疝證據的特急性顱內血腫疑似患者，針對其可能存在的血腫進行微創手術干預，是筆者先期報道的“重型TBI高級救治系統”組織化院前救治的特點之一[2-4]。本文通過對初步應用情況的總結，就其必要性與可行性進行探討。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2000-01～2003-12經“重型TBI高級救治系統”院前救治腦疝期急性顱內血腫275例[3,4]。其中院前死亡11例，院前復蘇時雙側瞳孔固定（直徑＞4 mm、對強光無反應）[5]或呼吸循環中樞衰竭90例（由就近下級醫院收治），余174例分別由3所三甲醫院收治。174例中，168例符合下列標準：①受傷時間≤3 h，院前（含轉運期）出現天幕疝證據后，按“重型TBI高級救治系統”院前TBI危象處理方案，實施了ICP干預，但干預前未出現雙側瞳孔散大與呼吸、循環中樞衰竭；②院內急診室CT掃描后或直接行急診開顱血腫清除術，CT或術中證實為幕上顱內血腫。根據院前條件并結合家屬意愿，168例患者行微創手術ICP干預77例 （治療組），非手術ICP干預91例（對照組）。將兩組與預后密切相關的臨床資料（干預前）進行統計學處理后，發現具有可比性[6]。

1.2 院前顱內血腫天幕疝ICP干預依據 按 “重型TBI高級救治系統”救治方案，已完成院前創傷生理復蘇后的患者，仍存在或出現一側或雙側瞳孔相繼散大（直徑＞4 mm），但瞳孔散大前有中間清醒期或意識障礙進行性加重,而又不能用顱外因素解釋上述神經功能的惡化。

1.3 院前顱內血腫天幕疝ICP干預方法

1.3.1 非手術干預 予20%甘露醇（0.25～1 g/kg·次）快速靜脈滴注同時，氣管插管接呼吸氣囊，手捏氣囊過度換氣（成人20 次/min、兒童 30 次/min、嬰幼兒 35 次/min）[7]。注意事項：甘露醇靜脈滴注應在容量復蘇完成前提下進行；過度通氣應采用短時程、間歇方式，連續過度通氣不宜超過0.5 h，散大瞳孔回縮＞1 mm后可停止過度通氣，進入院內急診室后，應即刻血氣分析檢查調整通氣，并急診CT掃描后或直接開顱手術。

1.3.2 微創手術干預 向陪送人員或單位領導說明傷情和手術的必要性，請其確認并在手術同意書上簽字。手術可在受傷現場、急救站或救護車內進行，術者應為神經外科醫師，完成時限應≤10 min。①置患者仰臥位，根據損傷機理、外傷性質、頭部著力點以及神經定位體征確定頭皮穿剌點；②常規消毒頭皮術野，鋪無菌巾，2%利多卡因5 ml局麻穿刺點；③將YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿剌針（北京萬特福公司）接自動電鉆后一次性鉆透頭皮及顱骨，將穿刺針置入顱內≤5 cm，邊進針邊通過其硬通道技術抽吸液態血腫，如無血腫可選另一穿剌點，但最多不能超過3處穿剌點；④血腫抽吸后接無菌引流袋持續引流，直至院內急診CT掃描后或直接開顱手術。

2 結 果

兩組腦疝院前救治用時（含轉運）分別為：治療組（90±35） min、對照組（87±42） min（P＞0.05）；入院時雙側瞳孔散大（直徑＞4 mm，強光照射無回縮）患者分別為：治療組23.38%、對照組50.55%（P＜0.05)；開顱術中顱內血腫量分別為：治療組（75±19） ml、對照組（110±13） ml（P＜0.05)；入院后 4h 內曾出現1次以上收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，治療組為11.69%、對照組為 35.16%（P＜0.05）。傷后 1年隨訪，GOS恢復良好率，治療組為38.96%、對照組為17.58%（P＜0.05）；治療組與對照組的病死率分別為18.18%、40.66%（P＜0.05）。以上結果說明：微創手術顱內血腫干預，可在不明顯延長院前救治時間前提下，能有效減少腦疝患者的顱內血腫量，緩解腦干受壓，為院內行開顱血腫清除術贏得時機，從而使預后明顯改善。

3 討 論

傷后3 h以內形成的顱內血腫稱之為創傷性特急性顱內血腫，因出血速度快，使其院前腦疝發生率高，而腦疝的類型又以天幕疝最為常見，預后較差[2]。筆者分析導致其預后差的原因主要有以下兩點：①不能達到在較短時間內開顱手術：顱內血腫天幕疝形成后，如延遲3 h以上開顱血腫清除，其COS植物狀態與病死率之和，將由40%增加至63%[8]，因此，西方發達國家在重型TBI組織化院前救治中，對腦疝期急性顱內血腫的救治原則是：在常規ICP干預的同時，以最快的速度轉移至院內并開顱手術[7,9]；我國農村人口多，93%的重型TBI受傷現場在農村，院前急救半徑過大，用時較長，特急性顱內血腫一旦院前腦疝形成，要么在院前即死亡，要么到達院內時已失去了開顱手術的最佳時機[10]；②院前腦疝形成后，常規ICP干預手段不能奏效：目前在重型TBI院前救治中，當患者有天幕疝證據時，常規使用甘露醇快速靜脈滴注與過度換氣來處理可疑存在的高顱壓，但特急性顱內血腫院前尚處于顱內出血動態期，甘露醇脫水后，ICP暫時降低往往會伴隨顱內出血量增大，隨之ICP又急劇升高，使腦干受壓進一步加重；另外，甘露醇的利尿作用也不利于TBI患者傷后的容量復蘇，已有證據表明，TBI患者院前使用甘露醇后，入院后收縮壓明顯下降[11]；而過度換氣亦具有導致醫源性腦缺血的危險性；對照組入院后急診開顱術中所見的顱內出血量明顯多于治療組，入院后4 h內的低血壓（收縮壓＜90 mmHg）發生率明顯高于治療組，加之過度通氣可能加重的傷后腦缺血，這些都可能對預后產生不利影響。

根據ICP增高的病理生理，在ICP增高失代償期，減少顱內容積，即使少量減少，也可使ICP下降，使腦疝得到暫時緩解[12]。因此，在不延長院前救治時間的前提下，采用一種安全、有效的手術方法，在院前的某個救治地點或轉運的急救車內，對出現天幕疝征象的可疑顱內血腫患者，針對其顱內血腫進行積極的外科干預，為院內開顱手術爭取時間，是在我國廣大農村地區進行組織化重型TBI救治所必要的。YL-1型血腫穿剌針顱內血腫清除術，是集血腫探查、清除、引流于一體的微創顱內血腫清除技術，創傷小、可操作性強，能快速清除顱內血腫腔內液態血腫，并可將部分固態血腫經粉碎針粉碎后引流出來，在數分鐘內，即可使已處于顱內壓增高失代償期的顱內容物體積最大限度地減少，使顱內壓下降，特別適合院前無CT掃描條件下，急性顱內血腫疑似患者腦疝期的應急救治[13]。其應用結果提示：治療組入院時的雙側瞳孔固定的患者明顯少于對照組；兩組患者入院后均行急診開顱血腫清除術，治療組術中所見出血量明顯低于對照組；兩組院前救治所用時間并無顯著性差異，說明該方法用于重型TBI院前急救是可行的。傷后1年隨訪，治療組恢復良好率顯著高于對照組、病死率顯著低于對照組，治療組植物狀態與病死率之和低于國外文獻報道的40%，療效較明顯。

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