2例術后應用主動脈內球囊反搏患者的護理

楊巧玲，王 洋，劉 潔

隨著近年來我國物質文化及生活水平的提高，心血管疾病在人群中的發病率逐年上升。老年心血管病多以冠心病與瓣膜病多見，而對同時患有這兩種病的患者進行同期冠狀動脈旁路移植與瓣膜置換手術治療，不僅操作復雜，患者的病死率和出現各種嚴重并發癥的風險更是非常大[1，2]。主動脈內球囊反搏（IABP）是目前臨床應用較廣泛、有效的機械輔助循環裝置，它可以降低心臟的后負荷，增加主動脈舒張壓，降低心肌耗氧，提高冠狀動脈血流，使瀕臨壞死的心肌得以挽救從而改善心功能，同時由于IABP后冠狀血管搏動性更大，血流速度更快，使冠狀動脈旁路移植術后閉塞的發生率下降。IABP應用于臨床以來，對于搶救各種重癥心臟病患者以及心臟手術圍術期應用有著重要的臨床意義[3]。但IABP容易發生各種并發癥如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等。因此，在使用IABP過程中進行合理地監測與綜合的護理占有非常重要的地位。2010-05～2012-01筆者所在科收治應用IABP的患者2例，現將護理報告如下。

1 病例簡介

例1 男，65歲。因活動后心慌、氣喘4年，進行性加重2月，休息后未見明顯好轉，夜間不能平臥，就診于筆者所在醫院。診斷為：①風心病聯合瓣膜病，主動脈瓣重度關閉不全，二尖瓣中度關閉不全；②冠心病，冠狀動脈支架放置術后再狹窄，心力衰竭Ⅲ度。超聲心動圖示EF 31%，左室容積（EDV）507 ml。完善各項手術準備后，于2010-05-08在全麻體外循環下行主動脈瓣置換+冠狀動脈旁路移植術，術中行主動脈瓣置換，前降支中遠段1/3處和回旋支搭橋術，但心肌收縮無力，脫離體外循環機困難，應用主動脈內球囊反搏予以輔助，手術后順利返回ICU，持續主動脈內球囊反搏，持續呼吸機支持，腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油微量泵使用。輔助反搏4 d后，患者心功能明顯改善，生命體征平穩，末梢循環好，未出現任何并發癥，順利拔除氣囊導管，返回病房后康復出院。

例2 男，63歲。診斷：冠心病，冠脈三支狹窄（前降支、回旋支及右冠脈）；左心室室壁瘤；二尖瓣重度關閉不全；心力衰竭Ⅲ度”。超聲心動圖示：EF 37.7%，EDV 296 ml。完善各項手術準備后，于2012-01-03在全麻體外循環下行冠狀動脈旁路移植+二尖瓣置換術。術中行二尖瓣生物瓣置換，乳內動脈與前降支吻合，大隱靜脈與回旋支吻合，但脫離體外循環機困難，立即經股動脈穿刺植入氣囊導管應用主動脈內球囊反搏予以輔助再行脫機順利，術后返回ICU，持續主動脈內球囊反搏，持續呼吸機輔助呼吸，腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油微量泵使用。輔助反搏6 d后，患者心功能明顯改善，生命體征平穩，末梢循環好，出入量基本保持平衡，未出現任何并發癥，順利拔除氣囊導管，術后患者返回病房康復出院。

2 護 理

2.1 主動脈內球囊反搏導管和球囊的護理

2.1.1 預防穿刺部位感染 按照無菌原則對插管部位進行包扎處理，將主動脈內球囊反搏導管縱行固定在患者的大腿上，防止脫位。患者床頭抬高一般<30°，以15°為宜，避免過度彎曲造成的導管扭曲、移位、局部受壓或纏繞過緊[4]。每日予以消毒、更換穿刺處敷料，并注意觀察穿刺點附近有無紅腫、出血、感染等。

2.1.2 抗凝護理 加強導管護理，保持管路的通暢，防止發生管內阻塞。反搏過程中持續肝素稀釋液沖管，必要時3～5 ml/h加強沖管1次，以保持管路的通暢，并注意監測全血凝固時間（ACT>200 s）[5]。肝素的抗凝應用及球囊反搏對血小板的機械性損傷會使血小板減少，所以應注意血常規和血小板的復查，觀察有無出血傾向，如穿刺部位有無滲血或血腫，口腔或皮膚黏膜有無出血，有無柏油樣便等。

2.1.3 防止血管并發癥 血管并發癥包括下肢缺血、大血管分支閉塞等，與心排血量、血管或導管直徑內膜損傷、血栓現象有關。反搏期間嚴密觀察IABP泵的運行情況，要持續反搏，不能停、搏交替，以防止停搏時在氣囊表面形成的血栓在搏動時脫落，引起栓塞。注意檢查置管一側的足背動脈及皮膚的溫度、顏色變化、血管充盈情況，并與對側比較，若發現下肢疼痛、肌肉痙攣、皮膚顏色蒼白、變涼，足背動脈搏動消失等癥狀體征時，應考慮血栓形成、肢體缺血的情況發生，要立即報告醫師進行處理。如出現導管堵塞，血液回流到外露導管內，不能直接沖洗堵塞管腔或將外流的血推入血管，應先將回流血液抽出5～10 ml，再用肝素鹽水沖洗管腔，防止球囊附壁的血塊脫落引起嚴重的并發癥[6]。拔除氣囊導管前4 h停用肝素，防止出血的危險；拔管時，不要急于壓迫止血，讓股動脈穿刺點少量放血2～3 s，以沖出導管內可能存在的栓子，防止血栓進入循環引起栓塞。在整個應用過程中，由于采取以上各種有效的治療措施，這2例患者均未發生任何血管并發癥。

2.1.4 預防氣囊破裂 患者血管內的鈣化斑塊易造成球囊破裂。有效的反搏波是排氣開始于動脈壓力波上升開始之前，充氣開始于波形的切跡處。護士要熟練掌握球囊反搏儀的工作原理和報警的作用，密切監測反搏波形，及時發現導管移位或氣囊破裂以及觸發是否失靈。一旦發現球囊導管體外部分管道內有少量血液，或頑固性低反搏壓，反搏波形消失，應立即報告醫師，停止IABP，拔除球囊導管，如仍需要球囊反搏須更換導管重新置入。球囊破裂導致的潛在并發癥包括氦氣栓塞、血液滲入球囊形成血塊，使球囊工作陷入困境，阻礙了撤除IABP時球囊的充分萎陷[7]。

2.2 生命體征的監測 患者在進行IABP治療期間專人專護，記錄生命體征變化1次/15～30 min，嚴密觀察患者心率和心律的變化，觀察肢體末梢循環狀態和組織灌注狀態；及時處理心律失常；監測血壓、中心靜脈壓，了解心功能的情況，指導輸液治療；準確記錄每小時尿量及24 h出入量；進行血氣分析，觀察電解質、酸堿情況和動脈血氧濃度，及時根據結果處理病情變化。

2.3 心理護理和基礎護理 由于缺乏對于IABP的專業知識和對自身目前狀況及預后的擔憂，患者很容易出現緊張、焦慮的情緒，應積極做好與患者的心理溝通，給予必要的安慰和鼓勵，激勵患者積極配合術后的支持和康復治療工作。做好心理護理的同時，更要做好基礎護理，減少被動臥位給患者帶來的不適。保持病床整潔、空氣流通良好，定時給患者翻身，被動活動肢體，靠墊交替置于一側肢體下方、骶尾部、肘部、足跟部，按摩肢體1次/h。

雖然IABP是一種有潛在并發癥的有創裝置，但在改善危重心臟患者手術結果和術后心功能不全患者生存率的價值上是無法衡量的。IABP能否有效實施與護理質量有極強的相關性，對護理提出了很高的要求。護士應熟練掌握IABP的基本工作原理，了解各種并發癥發生的原因和臨床表現，做好IABP治療中的病情觀察及各項指標的監測，減少并發癥的發生，更好地配合醫師工作，提高患者的治療效果和生活質量。總之，嚴密觀察病情變化、精心護理、精確用藥是這兩例治療成功的關鍵。

[1]高 遠，袁忠祥.80歲以上老年人冠狀動脈旁路移植術合并瓣膜置換手術的臨床分析[J].現代生物醫學進展，2011，11(3):513.

[2]陳勁進，肖穎彬.同期心臟瓣膜置換與冠狀動脈旁路移植術73例臨床分析[J]. 第三軍醫大學學報，2011，33（4）：412-413.

[3]徐宏耀，吳 信.心臟外科監護[M].北京：人民軍醫出版社，2007.288-289.

[4]宋艷波，高 軍.主動脈內球囊反搏在體外循環心臟手術后病人的應用和護理[J]. 現代護理，2003，9（4）：278-279.

[5]付 云，孫成超.重癥主動脈瓣狹窄患者圍手術期IABP的應用[J]. 現代實用醫藥，2009，21（5）：475.

[6]張致霞.主動脈球囊內反搏術病人置管期間的護理[J].全科護理，2011，9(6):1633-1634.

[7]李清玉，呂 丹.主動脈球囊反搏術后并發癥原因分析與護理的研究進展[J]. 中華護理雜志，2008，14（10）：1226-1227.