快速康復外科理念在維和二級醫院圍手術期護理中的應用

李葉紅，畢玉潔，姜 萍

近年來，國外逐漸出現了一種新的外科模式，稱為快速康復外科（fast track surgery，FTS），它是將麻醉學、疼痛控制及外科手術方式等方面的新技術與傳統護理方法的改進相結合，從而達到降低手術后應激反應、降低術后并發癥發生率及病死率、縮短術后住院時間和減少住院費用的目的[1]。它的目標主要靠麻醉、微創手術操作以及圍手術期護理3個環節來實現。蘇丹瓦烏維和二級醫院自2009-02以來，對12例急腹癥手術患者運用快速康復外科理念指導圍手術期護理，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-02至今在蘇丹瓦烏二級醫院的急腹癥患者 12例。男 10例，女 2例；年齡23～48歲，平均 35.2歲。本組12例均為急性發病，發病后就診時間為2～24 h，平均6.48 h。發病后入院前3、4、6 h進食流質或半流質飲食者分別為4、2、2例，其余4例采用了禁食。本組12例中壞疽性闌尾炎穿孔并急性腹膜炎5例，腸道穿孔2例，嵌頓疝并腸梗阻3例，急性結石性膽囊炎1例，回腸憩室化膿性炎癥1例。本組患者中7例出現發熱，最高體溫達40℃，合并血糖升高2例，均無明顯的心、肺、肝、腎等臟器的嚴重合并病。所有患者入院后均于4 h內行剖腹探查術。

1.2 結果

1.2.1 術后恢復時間 本組12例患者用快速康復外科新理念指導圍術期護理，全部患者在7 d內治愈出院，住院時間4～7 d，平均5.82 d，治愈率100%。術后腸道功能恢復時間：肛門首次排氣時間1.0 d者4例，1.5 d者3例，1.8 d者3例，2.0 d者2例，平均1.49 d；首次排便時間3例1.5 d，5例2.0 d，2 例 3.0 d，2 例 3.5 d，平均 2.29 d。

1.2.2 并發癥情況 術后發生輕度腹脹2例，發生率16.7%，予以口服莫沙必利片5 mg，3次/d，并鼓勵患者多活動后改善；出現不同程度惡心3例，予以靜脈注射恩丹司瓊8 mg+地塞米松10 mg后緩解，未出現嘔吐患者；切口感染1例，出院后門診換藥1周治愈；術后無出血、腸瘺、盆腹腔膿腫等情況發生。

2 圍手術期護理

2.1 心理護理 心理護理是快速康復外科理念中的一個重要的組成部分[2]。手術前，患者通常會對疾病的診斷和手術產生焦慮和恐懼，對疾病的恢復信心不足，從而增加手術刺激產生的應激反應，不利于患者的術后恢復。快速康復理念認為，適當的圍手術期心理護理（包括入院宣教和術后指導）對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者的恢復。筆者對本組12例患者采用醫師和護士協同的方式，用中英雙語進行口頭交代和制作了書面告知單，針對患者不同的心理狀態、不同的心理需求及具體病情，做出耐心細致的解釋、安慰工作，緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應激反應，使12例患者平穩渡過圍手術期。

2.2 術前禁食禁飲 術前禁食是為了避免麻醉期間胃內容物反流及誤吸而導致吸入性肺炎或窒息，這是常規手術必不可少的一項準備工作。傳統的禁食時間為術前12 h禁食、禁飲，然而長期時間的禁食水會對患者產生諸多不利的影響，如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等[3]。使患者極易產生饑餓感，增加焦慮感及不適感，影響組織修復和切口愈合，削弱了機體抗感染的能力。快速康復理念認為，縮短禁飲時間可以增加患者的舒適，減少低血糖等不良反應的發生，減輕術后嘔吐。因此，本組所有患者自入院后要求其禁食禁水，均于4 h內行剖腹探查術，術中均未發生嘔吐及誤吸現象。

2.3 術前腸道準備 對于腹腔內手術，特別是胃腸道手術，傳統的觀點是術前常規進行腸道準備，以減少手術后腹腔內感染和吻合口漏等并發癥的發生率。近些年的一些研究表明，術前腸道準備對患者是沒有益處的，不但不能降低術后腹腔內感染和吻合口漏等并發癥的發生率，反而可以引起其它的一些不良反應，諸如：使患者術前處于脫水狀態，增加麻醉中低血壓的危險；引起腸管水腫，增加術后腸麻痹的發生幾率等，從而延緩患者的康復[4]。快速康復外科理念不主張常規行術前腸道準備。因此，本組所有患者術前均未行腸道準備。

2.4 圍手術期保持體溫 持續過低體溫對人體是有害的，它能引起凝血病，導致出血增加；使代謝率降低，機體氧供減少，導致酸中毒；免疫功能損害尤其是中性白細胞的氧化殺傷作用降低，使機體對切口感染的抵抗力降低，從而導致切口感染率的增加；此外還可對心肝腎各臟器功能造成損害，進而延緩患者的術后恢復，嚴重的常可致死[5]。維持術中及術后正常體溫在快速康復外科理念中另一個重要方面。對于本組患者嚴密監測其圍手術期體溫的變化，為了避免低體溫的發生，采取輸液加熱裝置、保暖床墊、及時給氧、腹腔沖洗液加熱等措施積極預防，行之有效。

2.5 引流管的護理 對于腹部手術，術前放置鼻胃管及其它引流管是一項常規的操作，術后等待胃腸功能恢復、排氣后再拔除鼻胃管，可以減輕術后腸脹氣。快速康復外科理念主張，在腹部擇期手術時不需要常規使用鼻胃管減壓引流[2]。各類導管的使用不但會增加發生并發癥的風險，而且明顯地影響患者術后活動，增加患者術后康復的心理障礙。根據患者的病情和自我耐受情況，5例術前放置胃腸減壓管、4例放置留置導尿管，術后均未放置腹腔引流管，鼻胃管、留置導尿于在術后24 h內拔除。

2.6 術后早期進食與早期活動 對于腹部手術，特別是胃腸道手術，傳統的術后進食標準是胃腸道功能恢復、有肛門排氣，如果在此之前進食，可能引起患者腹脹、惡心、嘔吐等不適。術后盡早地恢復正常口服飲食是快速康復計劃中的一個重要環節。有研究表明，早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的并發癥，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺的發生率[2]。鼓勵患者術后早期活動，可以促進腸道功能的恢復，減少肺部及凝血系統并發癥的發生，防止肌肉萎縮等并發癥的發生。術后護理需要很好地計劃和組織，對本組患者制定護理計劃表，確定每天的康復治療目標。①手術當日患者在床上適當活動四肢尤其是下肢，并咀嚼口香糖；②術后第1天患者即下床活動，4～6 h/d，由護士督促執行，以保證每天有足夠活動量，并及時觀察病情變化，及時處理；③除2例腸穿孔修補和2例腸部分切除患者術后48 h開始進食外，其余在術后24 h開始進流質飲食，48～72 h后恢復進半流質飲食，4～5 d后改為普通飲食，飲食成分以高蛋白、高糖、水為主。

3 討 論

3.1 快速康復外科理念對圍手術期護理的指導 快速康復外科（fast track surgery，FTS）是指在圍手術期運用各種已經證實有效的方法，對患者給予綜合處理，用以減少術后常見并發癥，降低病死率，減少患者的痛苦，加速患者術后的康復及縮短住院時間。與傳統方法相比，快速康復計劃對器官功能有保護及促進作用：早期下床活動，可以更好地維護術后肌肉功能；術后早期地口服營養攝入，可以更好地保存瘦肉質群，減少術后肺功能的損害，早期恢復胃腸蠕動功能，增加活動能力，增強心血管功能。快速康復外科理念應用一系列方法的綜合作用，促進圍手術期患者快速康復，為患者提供更好且更有效的醫療服務。

3.2 快速康復外科理念節約維和醫療資源 維和條件下醫療資源相對緊張，快速康復外科在沒有增加并發癥發生率和病死率的前提下，明顯的縮短了術后住院時間，最大限度地利用了有限的醫院資源。本組12例患者運用快速康復外科的理念指導圍術期護理，無嚴重并發癥發生，均在7 d內治愈出院，平均5.82 d，明顯減少了患者的住院時間，符合維和二級醫院的收治范圍。

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322(7284):473-476.

[2]朱桂玲，孫麗波.快速康復外科理念與圍手術期護理[J].中華護理雜志，2008，43（3）：264-265.

[3]Slim K，Vicaut E，Panis Y，et al.Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J].Br J Surg，2004，91（11）:1125-1130.

[4]Bucher P，Mermillod B，Gervaz P，et al.Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery[J].Arch Surg，2004，139(12):1359-1364.

[5]曾憲英，陳佳英.外科患者術后低體溫相關因素及其護理措施[J]. 黑龍江護理雜志，2000，6（11）:68.

[6]黎介壽.加速康復外科的理念與意義[M].南京軍區南京總醫院全軍普外研究所中國臨床腫瘤學教育專輯，2007.558-560.