1例脊柱裂嬰兒的圍手術期護理

高玉紅，郭俊麗

脊柱裂是神經管畸形中最為常見的一類出生后才表現出來的先天性缺陷。其嚴重程度可以從無臨床表現的隱性脊柱裂，到有嚴重神經功能障礙甚至可導致死亡的脊髓完全性開放（rachischisis）。囊性脊柱裂可表現為脊膜膨出、脊髓膨出、或脊髓脊膜膨出。脊柱裂多發于胸椎下段、腰椎或骶部，通?？缭?～6個椎體[1]。2011-03-07筆者所在科收治1例出生40 d腰骶椎裂嬰兒患者，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，40 d，體重5 kg。自出生后發現腰骶部有一鴿蛋大小腫物，腫物隨患者生長，但較緩慢，局部無分泌物，表面發紅，張力較高。MIR檢查示“腰骶椎裂”。根據病史、查體陽性體征、及脊髓MIR所示結果，最后明確診斷：脊髓拴系、腰骶椎裂、脊膜膨出。于2011-03-10在全麻下行終絲切斷馬尾神經松解硬脊膜擴大骶囊成形修補術。手術順利，術中患者無不良反應。術后患者恢復良好，無并發癥發生，于2011-03-22痊愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者年齡較小，家長又缺乏疾病相關的知識，對手術及手術效果的不確定性充滿恐懼，護士應該耐心傾聽家長的傾訴，向其說明手術是治療此病的最佳方法，介紹手術醫師、麻醉醫師及以往成功的手術病例，患者家屬恐懼減輕，能以積極地心態配合手術。

2.1.2 術前準備 術前常規抽血檢查血常規、肝功、腎功、凝血四項，備血200 ml，遵醫囑給予預防性抗感染藥物靜脈滴注，為減輕患者躁動哭鬧，遵醫囑給予水合氯醛5 ml灌腸，術前1 d備皮，術前6 h按需給予母乳喂養，并于術前2 h給予5%葡萄糖注射液20 ml口服。術前30 min阿托品注射液0.1 mg肌肉注射。

2.2 術中護理 ①術日晨做好室內清潔，由于小兒體溫調節機制發育不全，體溫易隨環境變化而變化，手術當天提前30 min調節室溫24～28℃，濕度55%～60%，用升溫毯或水溫墊保溫時，升溫毯調至恒溫38℃，水溫墊溫度不超過50℃，用治療巾包裹，避免直接接觸患者引起燙傷；②巡回護士親切接待、擁抱、撫摸患者，認真核對科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、手術名稱、各種皮試結果、血型及備血情況，防止出現差錯事故；在注入氯胺酮之前由家長陪伴，術前遵醫囑肌肉注射氯胺酮1～2 mg/kg，直至入睡后方抱入手術間；③由于患者僅40 d，臨床上沒有合適的導尿管，采用一種自制導尿管給予患者留置導尿；制作方法：利用一次性輸液器的頭皮針部分，將針頭拔掉而不是剪掉，這樣會使輸液管更軟，把頭皮針的細管潤滑后插入患者尿道代替導尿管；④由于患者年齡較小，不適合建立普通的外周靜脈通路，協助醫師進行頸內靜脈穿刺，并注意觀察有無外滲或輸液管脫落的現象，根據手術中出血的多少，及時與麻醉醫師聯系，調節輸液速度[2]；⑤患者均取俯臥位接受手術，因患者皮膚嬌嫩，擺體位時注意輕柔緩慢、協調一致，既要適應手術操作的實際需要，又要符合患者的生理功能，不影響呼吸和循環的正常功能；具體方法：將2個舒適的長圓墊放置患者身體兩側髂前上棘處，胸圈放置在患者胸部，使腹部懸空，以利呼吸。兩小腿處放1軟墊使足自然下垂；用約束帶固定時，避開關節，固定部位襯棉墊加以保護，在兩膝蓋部位墊軟圈；每隔1 h用活絡油按摩受壓部位皮膚；⑥術畢，擦凈手術野周圍的血跡，妥善包扎傷口，固定引流管，護送患者回病房，并向病室值班護士詳細交待病情及用物。

2.3 術后護理

2.3.1 監測生命體征 安排專人24 h密切監測患者生命體征，給予適合嬰幼兒使用的吸氧面罩持續吸氧，注意監測呼吸的頻率和深度，保持患者呼吸道通暢，觀察面部、口唇、指甲等有無發紺缺氧表現。監測心率，術后注意輸液速度不宜過快，用微量泵以4 ml/h·kg的速度持續輸入，防止輸液過快造成患者肺水腫。監測體溫，注意保暖，避免嬰兒受涼或感染，在自主觀察的同時還應注意多傾聽患者陪伴家屬的反應，有任何微小的變化都應該引起警惕并及時查明原因。

2.3.2 營養支持 患者麻醉清醒后，在無嘔吐情況下，及早給予母乳喂養，請小兒科會診，給予醒脾養兒顆粒1 g，沖服，3次/d，保護患者胃腸道。

2.3.3 防止感染 術后遵醫囑及時準確應用抗生素，注意觀察硬脊膜外引流液的顏色、性質及量，術后24 h常規拔除硬膜引流管，拔除引流管后應嚴密觀察切口敷料，注意保持切口敷料干燥，由于嬰幼兒大便次數較多，且多為稀爛糊便，容易污染手術切口敷料，每次污染后應及時通知醫師予以更換。

2.3.4 皮膚護理 嬰幼兒皮膚嬌嫩，很容易受傷，要注意觀察吸氧面罩處是否有壓痕，定時松解系帶。定時輪換夾帶血氧飽和度的指頭。定時按摩受壓部位的皮膚，在患者大小便后用溫水清洗會陰部及臀部并保持干燥

2.3.5 并發癥的觀察 ①腦脊液漏：是該手術術后常見的并發癥，由于硬膜修復時張力較大或硬膜缺損大或修補材料與硬膜難以穩妥銜接，此時容易發生腦脊液漏[3]；②顱內高壓：如果患者每周頭圍增長速率大于同齡兒，頭圍異常增大，前囟飽滿，嘔吐，則說明存在顱內高壓[4]；③切口延遲愈合：主要誘因是切口下部皮膚神經營養不良，愈合能力差，加上骶尾部容易被糞便污染，創面較常見到糜爛滲出；④大小便障礙：由于手術對脊髓下段的擾動，術后一過性尿潴留發生率較高，拔除尿管后要認真記錄患者的排尿情況及有無大便失禁；⑤雙下肢麻痹和（或）活動障礙：術后注意觀察患者雙下肢是否出現活動無力或減少，認真與術前對比。以上并發癥本例患者均未出現，術后患者飲食大小便正常，四肢活動好，于術后第10天拆除縫線。

小兒與成人不同，正處在生長發育過程中，對疾病和外界刺激反應也有顯著地差別，尤其是嬰幼兒抵抗力弱，對麻醉耐受性差，術前對嬰幼兒全面的評估和完善的檢查，術中密切的護理配合及術后生命體征監測、病情觀察、營養支持，是保證患者盡快康復的關鍵。

[1]張蘭英，鄭紅云，魏 杰.脊柱裂外科手術的護理配合[J].中國康復理論與實踐，2009,15（12）：1123-1125.

[2]李志玲，常國祥，周 瑾，等.嬰幼兒圍手術期的護理配合要點[J].中國醫療前沿，2008,3（4）：362.

[3]李 正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001.1311,1317,1318.

[4]章賽春，黃亮萍，沈文英.嬰幼兒脊髓拴系綜合征術后并發癥的觀察和護理[J]. 護士進修雜志，2007,22（10）：1785-1786.