1 200例全腸外營養(yǎng)液使用情況分析

謝婷婷，張艷秀

(中國人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853)

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture service， PIVAS)是指在符合《藥品生產質量管理規(guī)范》標準、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，由受過培訓的藥學技術人員嚴格按操作程序，進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務[1]。我院外科藥房PIVAS于2009年1月建立并正式運行，現(xiàn)已經承擔37個科室的配液工作，并由專職藥師負責對靜脈藥物配置中心的醫(yī)囑進行審方。如審核發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑，會及時向臨床科室反饋，并建議其改正。PIVAS的建立，在保證藥品配置的質量和提高用藥的安全性與有效性方面發(fā)揮著重要的作用。現(xiàn)將我院PIVAS全腸外營養(yǎng)液(TPN)用藥醫(yī)囑情況報道如下。

1 資料與方法

審核我院PIVAS 2011年4月至5月的用藥醫(yī)囑，其中全腸外營養(yǎng)液用藥醫(yī)囑共1 200例。分析各科室TPN的配制量、使用人數(shù)、使用情況，查閱相關病例并詳細分析其處方特點。

2 結果

2．1 TPN使用基本情況

2011年4月至5月，我院外科藥房靜脈配置中心共配制1 200份腸外營養(yǎng)液，并應用于328例患者。其中男性210例，女性118例，年齡0～90歲。在應用科室中，最多的是普外科，其次是肝膽外科、ICU、胸外科。其中ICU的患者大多是從別的科室轉來的重癥患者。具體情況見表1。

表1 TPN臨床科室使用分布情況

2．2 TPN基本組成

統(tǒng)計結果見表2。

表2 TPN處方各類營養(yǎng)素臨床配比

2．3 TPN中存在的配伍禁忌

藥物的配伍禁忌可分為藥理學、化學及物理的配伍禁忌。當多藥配伍時，由于pH的改變，各組分之間也會產生各種變化，引起沉淀、變色、降解等。我院外科藥房TPN中常出現(xiàn)的一些配伍禁忌情況詳見表3。不合理醫(yī)囑的分布多集中在普外科、肝膽外科、重癥監(jiān)護室和胸外科，見表4。

表3 TPN中藥品常見配伍禁忌

表4 不合理醫(yī)囑科室分布

3 討論

本次調查中，TPN的應用療程以超過5 d以上的為主，占79．09%。TPN治療通常需持續(xù)7～10 d以上才能對應激和危重患者提供營養(yǎng)底物，以保證主要臟器的結構和功能。如果應用時間過短，很難保證有足夠的底物，就沒有臨床治療意義。因此，建議臨床醫(yī)師在估計患者需TPN治療少于5 d時，一般不應用TPN。

TPN的組方是比較復雜的，主要是葡萄糖－氨基酸－脂肪乳，此外可添加一些電解質、微量元素等[2]。比較理想的TPN組方應是個體化處方，組方配比應該是根據(jù)患者的年齡、身高、體重、性別、疾病診斷等因素來考慮。如充分考慮患者實際所需的液體補給、熱量供給、熱氮比、糖脂比等等。如在計算某一患者的糖脂比時，需要掌握葡萄糖、蛋白質、氨基酸的轉換，其中1 g糖對應4 kcal熱量，1 g脂肪對應9 kcal熱量，臨床一般按1 g脂肪對應9 kcal熱量計算。對氨基酸而言，臨床上主要采用復方氨基酸，肝病應給予支鏈氨基酸，腎病為腎病氨基酸。蛋白為 0．8 ～ 1．2 g/(kg·d)，蛋白(g)=氨基酸(g)×6．25。1 g氨基酸對應4 kcal熱量。糖脂比為100～200 ∶1，熱氮比為 1～2 ∶1[3]。然而，實際審方過程中，由于種種原因，藥師只能關注一些簡單配伍和離子濃度超量等一些表面問題，詳見表3。如可以較好地控制TPN中電解質的加入量，以避免如下離子濃度過高而影響TPN的穩(wěn)定性，Na+＜100 mmol/L，K+＜ 50 mmol/L，Ga2+＜1．7 mmol/L，Mg2+＜ 3．4 mmol/L;維生素 K1與維生素C存在嚴格的配伍禁忌等[4]。

調查發(fā)現(xiàn)，不合理醫(yī)囑集中在TPN使用頻次較高的普外科、肝膽科、重癥監(jiān)護室、胸外科。為了臨床能更好地合理使用TPN，審核藥師設計了與科室溝通的聯(lián)絡信，將醫(yī)囑上存在的不合理問題進行登記，同時給出合理化的用藥建議。此信一式兩聯(lián)，一聯(lián)下發(fā)通知到相應的臨床護理單元，一聯(lián)留藥房備存。如在審核出不合理的用藥醫(yī)囑時，會通過聯(lián)絡信及時向臨床科室反饋，建議其改正。此信件已成為很好的溝通工具，將臨床與藥房聯(lián)系起來，在實際運用過程中得到了臨床醫(yī)護人員的一致好評。

我院臨床使用TPN基本合理、規(guī)范，但仍存在部分問題，有待改進。作為靜脈藥物配制中心的藥師，要不斷努力提高自己的業(yè)務水平，努力實現(xiàn)TPN個體化給藥審核，更多地加強與臨床的聯(lián)系，以保證患者用藥安全、有效、合理。

[1]李雪松，楊伶俐，李小軍，等．我院靜脈藥物集中配置中不合理用藥分析[J]．中國藥房，2008，19(5):329 －330．

[2]蔡衛(wèi)民，袁克儉．靜脈藥物配置中心使用手冊[M]．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2005:9－21．

[3]王育琴．注射藥安全應用速查手冊[M]．北京:化學工業(yè)出版社，2007:30－35．

[4]謝婷婷，張艷秀．我院靜脈藥物配置中心1 553例不合理醫(yī)囑分析[J]．中國藥業(yè)，2011，20(15):54 －55．