1 200例全腸外營養液使用情況分析

謝婷婷，張艷秀

(中國人民解放軍總醫院藥品保障中心，北京 100853)

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture service， PIVAS)是指在符合《藥品生產質量管理規范》標準、依據藥物特性設計的操作環境下，由受過培訓的藥學技術人員嚴格按操作程序，進行包括全靜脈營養液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務[1]。我院外科藥房PIVAS于2009年1月建立并正式運行，現已經承擔37個科室的配液工作，并由專職藥師負責對靜脈藥物配置中心的醫囑進行審方。如審核發現不合理用藥醫囑，會及時向臨床科室反饋，并建議其改正。PIVAS的建立，在保證藥品配置的質量和提高用藥的安全性與有效性方面發揮著重要的作用。現將我院PIVAS全腸外營養液(TPN)用藥醫囑情況報道如下。

1 資料與方法

審核我院PIVAS 2011年4月至5月的用藥醫囑，其中全腸外營養液用藥醫囑共1 200例。分析各科室TPN的配制量、使用人數、使用情況，查閱相關病例并詳細分析其處方特點。

2 結果

2．1 TPN使用基本情況

2011年4月至5月，我院外科藥房靜脈配置中心共配制1 200份腸外營養液，并應用于328例患者。其中男性210例，女性118例，年齡0～90歲。在應用科室中，最多的是普外科，其次是肝膽外科、ICU、胸外科。其中ICU的患者大多是從別的科室轉來的重癥患者。具體情況見表1。

表1 TPN臨床科室使用分布情況

2．2 TPN基本組成

統計結果見表2。

表2 TPN處方各類營養素臨床配比

2．3 TPN中存在的配伍禁忌

藥物的配伍禁忌可分為藥理學、化學及物理的配伍禁忌。當多藥配伍時，由于pH的改變，各組分之間也會產生各種變化，引起沉淀、變色、降解等。我院外科藥房TPN中常出現的一些配伍禁忌情況詳見表3。不合理醫囑的分布多集中在普外科、肝膽外科、重癥監護室和胸外科，見表4。

表3 TPN中藥品常見配伍禁忌

表4 不合理醫囑科室分布

3 討論

本次調查中，TPN的應用療程以超過5 d以上的為主，占79．09%。TPN治療通常需持續7～10 d以上才能對應激和危重患者提供營養底物，以保證主要臟器的結構和功能。如果應用時間過短，很難保證有足夠的底物，就沒有臨床治療意義。因此，建議臨床醫師在估計患者需TPN治療少于5 d時，一般不應用TPN。

TPN的組方是比較復雜的，主要是葡萄糖－氨基酸－脂肪乳，此外可添加一些電解質、微量元素等[2]。比較理想的TPN組方應是個體化處方，組方配比應該是根據患者的年齡、身高、體重、性別、疾病診斷等因素來考慮。如充分考慮患者實際所需的液體補給、熱量供給、熱氮比、糖脂比等等。如在計算某一患者的糖脂比時，需要掌握葡萄糖、蛋白質、氨基酸的轉換，其中1 g糖對應4 kcal熱量，1 g脂肪對應9 kcal熱量，臨床一般按1 g脂肪對應9 kcal熱量計算。對氨基酸而言，臨床上主要采用復方氨基酸，肝病應給予支鏈氨基酸，腎病為腎病氨基酸。蛋白為 0．8 ～ 1．2 g/(kg·d)，蛋白(g)=氨基酸(g)×6．25。1 g氨基酸對應4 kcal熱量。糖脂比為100～200 ∶1，熱氮比為 1～2 ∶1[3]。然而，實際審方過程中，由于種種原因，藥師只能關注一些簡單配伍和離子濃度超量等一些表面問題，詳見表3。如可以較好地控制TPN中電解質的加入量，以避免如下離子濃度過高而影響TPN的穩定性，Na+＜100 mmol/L，K+＜ 50 mmol/L，Ga2+＜1．7 mmol/L，Mg2+＜ 3．4 mmol/L;維生素 K1與維生素C存在嚴格的配伍禁忌等[4]。

調查發現，不合理醫囑集中在TPN使用頻次較高的普外科、肝膽科、重癥監護室、胸外科。為了臨床能更好地合理使用TPN，審核藥師設計了與科室溝通的聯絡信，將醫囑上存在的不合理問題進行登記，同時給出合理化的用藥建議。此信一式兩聯，一聯下發通知到相應的臨床護理單元，一聯留藥房備存。如在審核出不合理的用藥醫囑時，會通過聯絡信及時向臨床科室反饋，建議其改正。此信件已成為很好的溝通工具，將臨床與藥房聯系起來，在實際運用過程中得到了臨床醫護人員的一致好評。

我院臨床使用TPN基本合理、規范，但仍存在部分問題，有待改進。作為靜脈藥物配制中心的藥師，要不斷努力提高自己的業務水平，努力實現TPN個體化給藥審核，更多地加強與臨床的聯系，以保證患者用藥安全、有效、合理。

[1]李雪松，楊伶俐，李小軍，等．我院靜脈藥物集中配置中不合理用藥分析[J]．中國藥房，2008，19(5):329 －330．

[2]蔡衛民，袁克儉．靜脈藥物配置中心使用手冊[M]．北京:中國醫藥科技出版社，2005:9－21．

[3]王育琴．注射藥安全應用速查手冊[M]．北京:化學工業出版社，2007:30－35．

[4]謝婷婷，張艷秀．我院靜脈藥物配置中心1 553例不合理醫囑分析[J]．中國藥業，2011，20(15):54 －55．