剖宮產術后并發下肢深靜脈急性血栓的超聲和臨床分析

李發有 易城輝

江西省于都縣人民醫院，江西 于都 342300

下肢深靜脈栓塞 (DVT)是指血液在下肢深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈腔。它是剖宮產術后嚴重并發癥之一，DVT如未予及時治療，急性期可并發致死性肺動脈栓塞，后期則因血栓形成后綜合征，嚴重影響患者的生活和工作能力。早期診斷DVT在保證病患生命健康安全方面有重要的意義。下肢深靜脈血栓形成的診斷主要依靠靜脈順行造影和超聲檢查，而超聲檢查具有無創、重復性好、準確率高的優點，逐漸成為診斷此病的首選。現對我院2007～2012年68例剖宮產術后并發下肢深靜脈急性血栓病患進行超聲檢查，探討超聲檢查對下肢深靜脈急性血栓形成的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組年齡在21～42歲之間，平均 (28.5±3.4)歲，既往妊娠高血壓7例，靜脈血栓栓塞病史4例;臨床癥狀:①中央型，即骼－股靜脈血栓形成。起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側髂窩、股三角區有疼痛，淺靜脈擴張，患肢皮溫及體溫均升高。②周圍型，包括股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。局限于股靜脈的血栓形成，主要特征為大腿腫痛;局限小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點為:突然出現小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重。③混合型，即全上下肢深靜脈血栓形成。全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區、腘窩、小腿肌層都有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速。

1.2 儀器和方法 使用美國GE LOGIQ400 PRO彩色普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7.5～10MHz。患者先仰臥位，患肢髖關節略外旋，大腿輕度外展且膝關節略曲，使整個下肢呈弛狀態。從上而下順序檢查髂外、股總、股淺、股深及大隱靜脈;而后俯臥位，檢查腘靜脈、脛前、脛后靜脈及小腿肌肉靜脈叢。以縱切和橫切顯示下肢深靜脈，灰階超聲主要觀察血管內徑、管壁結構及血栓情況，彩色多普勒血流顯像主要觀察管腔內有無血流顯示、充盈缺損情況。頻譜多普勒檢測管腔有無血流信號，管腔內流速改變。所有病例均經下肢靜脈順行造影和臨床的證實。

1.3 診斷 急性血栓，指兩周以內的血栓 (圖1):①二維聲像圖表現:直接征象是病變部位的靜脈管腔內顯示微弱、低－中等回等回聲血栓;間接征象是病變部位的靜脈管腔擴張，不能壓癟，乏氏動作管腔無變化。②彩色多普勒血流顯像示病變部位的靜脈管腔內血流消失或充盈缺損(圖2)。③頻譜多普勒示病變部位的管腔內無血流信號，阻塞遠端速度減慢，可無自發性血流頻譜，乏氏動作及擠壓遠端肢體放松后血流頻譜改變不明顯。完全性血栓常表現為管腔內充滿實質回聲，不完全性血栓則為管腔內仍有部分液性區。前者管腔內血流信號中斷 (圖3)，而后者管腔內可探及或斷續的血流信號，且走行迂曲。前者管腔內不能探及血流頻譜，而后者管腔內局部可探及血流頻譜。目前，急性深靜脈血栓溶栓治療后療效觀察以及深靜脈血栓取栓術后血管通暢情況，均以首選多普勒超聲檢查，一和般不再首選靜脈造影檢查。

1.4 鑒別診斷 ①下肢深靜脈血栓與靜脈周圍的肌肉、脂肪及淺表軟組織進行鑒別:由于探測方法不當如探頭用力過大，某些小的深部靜脈缺乏自發性血流信號等原因，可將上述組織結構誤認為靜脈血栓。②下肢深靜脈血栓與動脈血栓形成的鑒別:根據動、靜脈壁的回聲不同也有助于鑒別，動脈壁呈現三層結構，而靜脈壁為一線狀回聲或難以顯示。另外，靜脈與動脈血栓形成的臨床表現也不同，前者有肢體水腫和發紺，皮溫如常或升高，動脈搏動存在;后者由于血供減少，肢體癟縮，溫度降低，皮膚蒼白，動脈搏動消失。

2 結果

術后第一天發現下肢深靜脈血栓36例，術后第二天發現下肢深靜脈血栓15例，術后第三天發現下肢深靜脈血栓6例，術后第四天發現下肢深靜脈血栓5例。術后第五天發現下肢深靜脈血栓3例，術后第六天發現下肢深靜脈血栓2例，術后第七天發現下肢深靜脈血栓2例。其中一例左足皮溫降低，色黑，轉外科行取栓術及抗凝、溶栓治療，1個月后痊愈。術后第五天及第六天發現的2例經抗凝、溶栓治療后并發靜脈曲張.其余病例，抗凝、溶栓治療，1～3個月后痊愈。

3 討論

隨著彩色多普勒超聲的發展，急性血栓的檢出率越來越高，據國外資料統計，彩色多普勒超聲對急性血栓的檢出敏感率達100%，特異性75%［1］。部分新鮮血栓有可能不吸附于靜脈管壁，呈漂浮狀態，易發生脫落而引起至命的肺栓塞，因此對本病的早期無創診斷尤為重要。下肢深靜脈急性血栓是較常見的一種血管性疾病，血栓形成的病理變化與血管內膜損傷，血流緩慢，血流高凝狀態有關。正常人體中，凝血及抗凝系統處于一個動態平衡，妊娠時胎盤產生大量雌激素，在臨產時其分泌量達到最高峰，雌激素可以促進肝內合成各種凝血因子，血小板功能亢進，而抗凝及纖溶活性下降，且增大子宮壓迫盆腔血管，影響下肢靜脈回流，同時臨產時體內纖維蛋白原大量增加，使產婦在生產時達到血液高凝狀態，且高凝狀態在分娩4周后才能恢復正常［2］。剖宮產術可引起血小板凝集而釋放凝血活酶，術中大量失液、失血使血液黏稠度增高、凝血傾向增強。由于盆腔靜脈密集、靜脈壁薄，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直腸靜脈叢彼此相通，故易使盆腔淤血、血流緩慢［3］。剖宮產術常致靜脈壁損傷。這些因素使剖宮產術后合并下肢深靜脈急性血栓典型病例:

圖1 股總股淺股深靜脈急性血栓

圖2 腘靜脈血流充盈缺損

圖3 股總靜脈血流信號中斷

形成發生率大大增加。下肢深靜脈急性血栓經積極及時的溶栓、抗凝治療，療效顯著，一般1～3個月內即可獲得再通，因此對剖宮產術后合并下肢深靜脈急性血栓的早期診斷極其重要。超聲檢查具備了無創、安全、快速、無禁忌證的特點，對血栓的部位、范圍、管腔阻塞情況能做出較早的診斷，在保證病患生命健康安全方面有重要的意義。

［1］楊淑賢，方海燕，艾詠梅等.多種超聲技術診斷下肢深靜脈血栓34例分析［J］.中國誤診學雜志，2012，12(8):1930.

［2］李錦華.50例剖宮產術后下肢深靜脈血栓形成分析.中外醫療雜志［J］.2012，04(a):56.

［3］曹玉民，李建霞，宋國華.婦產科手術后并發下肢深靜脈血栓形成20例分析.齊魯醫學雜志 ［J］.2003年 12月第 18卷第 4期 2003，18(4):437.