腫瘤患者經外周靜脈置入中心靜脈導管致上肢靜脈血栓的預防護理進展

仇麗娜，李作君，滑翠麗

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted centralcatheter，PICC)是從外周靜脈穿刺置管，其導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的一種深靜脈置管方法，常作為化療、靜脈高營養治療、危重患者搶救等建立靜脈通道的首選方法。PICC留置時間更長，不會出現中心靜脈導管插管時所引起的出血及氣胸等機械并發癥［1］。但導管血栓形成是最嚴重的并發癥之一，有報道，其發生率為1% ～4%［2］。惡性腫瘤患者發生血栓的風險比普通人群高7倍［3］。現就腫瘤患者留置PICC致上肢靜脈血栓的預防護理進展綜述如下。

1 PlCC相關靜脈血栓發生機制

導管相關血栓是指導管外壁或血管內壁血凝塊的形成［4］。部分文獻指出纖維蛋白鞘也是導管相關血栓的一種，此類血栓不是附壁血栓，而是附著于導管外壁。PICC作為血管內異物，會直接引起血管內膜損傷，從而誘發血栓形成。Grove和Pevec［5］研究顯示，導管直徑與血栓形成有密切關系，＜3 Fr(1 Fr=1/3 mm)的導管不易形成血栓，置4 Fr導管者發生率為1．0%［6］，置5 Fr導管者發生率為6．6%，置6 Fr導管者發生率為9．8%。因此，臨床應盡可能選用適當型號的導管。

2 腫瘤患者相關靜脈血栓發生機制

腫瘤患者發生血栓的機制十分復雜，惡性腫瘤通過多種機制破壞了機體的凝血、抗凝、纖溶系統的平衡，使機體處于“易栓狀態”［7］，抗腫瘤的一些治療可以加重上述失衡狀態;同時，機體的“易栓狀態”對腫瘤的生長、轉移有促進作用，最終導致血栓形成。Virchow曾提出血栓形成的原因為:靜脈內膜損傷、血液高凝狀態、靜脈血流遲緩［8］。

2.1 靜脈內膜損傷 腫瘤細胞膜上可產生少量的凝血酶，引起血小板黏附與聚集或沉積于血管內膜，使其功能受損而發生靜脈血栓［9］。使用聯合化療尤其是細胞毒性藥物對血管內皮的損傷可引起血管纖維化，導致靜脈血栓的發生。

2.2 血液高凝狀態 腫瘤可以分泌癌性促凝活性物質，導致凝血系統異常激活，患者體內血小板增多，聚集功能增強，腫瘤惡性程度越高，轉移傾向越明顯，腫瘤細胞誘導的血小板聚集能力越強，血栓形成的概率越高［10］。

2.3 靜脈血流遲緩 腫瘤患者治療期間因胃腸道反應和疲乏無力等原因，大部分時間臥床，自主活動減少，同時擔心PICC導管滑出，置管側手臂隨意性自主活動受限，使血液流速緩慢，導致組織缺氧，細胞代謝障礙，局部產生凝血酶聚集而形成血栓［11］。據報道，久病臥床的患者發生靜脈血栓的風險比動脈高 4 倍［12］。

3 預防措施

目前，國內對腫瘤患者留置PICC血管的選擇和置管后并發癥的觀察，大多采用體外肉眼觀察和手觸摸估計的方法，這種粗略的手段不能科學全面地反映血管內部的變化，也不能及時發現細微變化所致的嚴重并發癥［13］。PICC置管患者可以采用血管超聲(US)技術監測血管內膜變化，預防靜脈血栓發生。

3.1 置管前合理選擇血管 嚴格掌握置管適應證和禁忌證。使用超聲檢查可清晰地顯示出血管的深度，管腔是否狹窄及血管壁結構，可有計劃地選擇導管型號、穿刺角度、穿刺部位，避免反復穿刺所致的皮膚、皮下組織、神經、血管壁的損傷，從而提高一次置管成功率，減少血栓形成。

3.2 使用US引導和改良塞丁格技術置入PICC在長期靜脈輸液或化療間歇治療過程中，PICC是被公認安全、經濟、創傷小的一種可靠的靜脈輸液途徑［14］。隨著血管條件不佳患者的不斷增多，評估和穿刺血管困難且費時。使用改良塞丁格技術(微插管鞘技術，MST)并且在US引導下，PICC操作有了很大進步。US和MST應用于PICC穿刺，具有選擇合適血管通道、合適留置部位、合適穿刺方法等優勢［15］，提高護士評估上臂血管的能力，能在可視情況下穿刺。穿刺后由B超定位導管在血管內的走向，可減少導管異位，提高一次成功率，有效減少靜脈血栓、靜脈炎等并發癥。

3.3 置管后加強指導和觀察 置管后加強對置管患者宣教，確保每位患者掌握正確的活動方法。護士要定期督促并檢查患者活動情況，防止血液高凝狀態。定期進行血液生化檢查，發現血液過快凝集時，提示有高凝狀態的傾向，鼓勵患者多飲水，每天＞2000 ml，有利于稀釋血液。對于病情及化療反應較重的患者，可由靜脈補液，糾正脫水，維持水、電解質、酸堿平衡，防止血液高凝狀態。指導患者選擇清淡低脂飲食，多食富含纖維素的新鮮蔬菜瓜果、黑木耳等，有利于降低血液黏稠度［16］。置管后使用超聲連續觀察血管內膜、血流速度、血管壁彈性等細微的變化，與置管前及各階段的超聲資料對照比較，一旦出現異常情況及時處理。

4 診斷與治療

4.1 血栓形成的特點 血栓形成后大部分患者無明顯癥狀。有報道，中心靜脈導管相關靜脈血栓形成發生率為11%，其中50%以上無癥狀。上肢靜脈血栓的典型表現一般為上肢發紅、腫脹、有導管部位或臨近導管部位觸痛［17］。血栓后綜合征一般表現為靜脈高壓、上肢水腫以及疼痛。在臨床工作中，應警惕晚期腫瘤患者血栓的早期癥狀和PICC帶管患者頸部不適癥狀，如出現頸部不適，應及時行US檢查，以便及早發現。

4.2 運用血栓彈力圖 血栓彈力圖技術是臨床快速、準確的監測血小板聚集功能的技術，是一項可直觀血液凝固過程動態變化的檢查，其結果快速而準確。惡性腫瘤患者進行血栓彈力圖測定，對探討是否存在血栓前狀態或血栓形成危險性有重要作用［18］。動態觀察血栓彈力圖變化對惡性腫瘤高凝狀態的診斷和評估病情、判斷預后及指導治療有一定幫助。

4.3 確診后可不急于拔管 腫瘤患者行PICC前先確認血小板計數，篩查血栓高危人群。如血小板計數＞300×109/L，應遵醫囑給予抗凝治療，以預防置管靜脈因血液黏滯度增高而誘發血栓［19］。國外研究證明，PICC是腫瘤患者上肢深靜脈血栓發生的常見誘發因素，多數患者在保留導管的情況下進行抗凝治療血栓狀態可改善［20］。由此可見，如患者帶管期間發生血栓可在血管外科醫生的配合下，監測抗凝療法的效果，如有效則繼續保留導管。

綜上所述，PICC為腫瘤患者提供了一個無痛的靜脈化療途徑，但高凝狀態、血管壁異常、靜脈血液淤滯、血小板異常、纖溶系統功能異常是惡性腫瘤患者靜脈血栓形成的發生機制。針對腫瘤患者本身及PICC致靜脈血栓的因素，嚴格掌握適應證，合理選擇血管，采用US引導下改良塞丁格技術，提高穿刺成功率，加強宣教，督促患者掌握正確活動的方法可有效預防靜脈血栓的發生。

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