以腎病綜合征為表現的毛細血管內增生性腎小球腎炎一例

張文生，何志軍，陳光磊，潘 濤，馬 路

以腎病綜合征(NS)為表現的毛細血管內增生性腎小球腎炎(EPGN)較為少見［1-2］。我們追蹤觀察了1例表現為NS的EPGN，并進行了重復腎活檢，發現其治療過程中發生了腎病理轉型，應用小劑量糖皮質激素聯合環孢素治療取得了良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

男，13歲。主因雙眼瞼水腫4 d于3年前第1次入院。起病前10 d有上呼吸道感染史。查體:血壓90/60 mmHg，體重37．5 kg。雙眼瞼水腫，雙下肢輕度水腫。尿常規:蛋白(+++)，潛血陰性，紅細胞0/μl，24 h 尿蛋白定量 5110 mg;血常規:白細胞(WBC)9．9 ×109/L，紅細胞(RBC)4．29 ×1012/L，血紅蛋白(Hb)124 g/L，血小板(PLC)324×109/L;紅細胞沉降率(ESR)35 mm/h;血生化:膽固醇(TC)6．28 mmol/L，甘油三酯(TG)2．22 mmol/L，白蛋白(ALB)23．6 g/L，球蛋白(GLB)20．4 g/L，尿素(BUN)4．82 mmol/L，肌酐(SCr)41 μmol/L，補體C31．12 g/L，C40．35 g/L，總補體 70 g/L;血抗核抗體(ANA)、抗可溶性抗原(ENA)抗體、抗雙鏈DNA抗體(A-ds-DNA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)均陰性;乙肝五項陰性。腎病理結果回報:免疫熒光:IgG、IgA、IgM、FRA、C3、C4、C1q、乙肝表面抗原(HBsAg)均陰性;光鏡:見皮質和髓質各1條，腎小球9個，系膜細胞及內皮細胞彌漫性增生，系膜區嗜復紅蛋白沉積，腎小管上皮細胞顆粒變性，部分上皮細胞刷狀緣脫落，管腔擴張，未見炎性細胞浸潤;電鏡:腎小球系膜細胞及基質增生，基底膜無增厚，上皮下及系膜區可見少數電子致密物沉積，上皮細胞足突融合;結合光鏡，符合EPGN。診斷:NS。予醋酸潑尼松片50 mg，1/d及利尿、抗凝、保護腎功能等治療1個月余出院，出院時復查尿常規:潛血(±)，蛋白(+++)，紅細胞5個/μl;24 h尿蛋白定量3940 mg;血 ALB 25．6 g/L，GLB 20．8 g/L。出院后堅持治療3個月后復查尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量2500～5000 mg，血ALB 33～38 g/L。醋酸潑尼松片開始減量，并加用霉酚酸酯500 mg，2/d治療。兩年前第2次住院。血常規:WBC 16．1×109/L，中性粒細胞(GRA)0．567，RBC 5．25 ×1012/L，Hb 149 g/L，PLT 264 × 109/L;尿常規:蛋白(+++)，潛血(++)，紅細胞20個/μl;24 h尿蛋白定量4290 mg;血生化:ALB 31．9 g/L，GLB 21．8 g/L，TC 9．32 mmol/L，TG 4．40 mmol/L。再次腎活檢病理結果:光鏡:腎小球18個，節段硬化2個，其余腎小球系膜細胞及基質彌漫性輕至中度增生，內皮細胞節段性增生，足細胞節段性增生、空泡變性，腎小管上皮細胞顆粒、空泡變性，部分上皮刷狀緣脫落，管腔擴張，小管小灶狀萎縮，腎間質灶狀單核淋巴細胞浸潤伴纖維化(30%)，血管未見顯著病變;免疫熒光:IgM(+)，FRA(+)，腎小球系膜區及血管袢彌漫顆粒沉積;病理診斷:局灶節段性腎小球硬化癥(細胞型)伴小管間質病變。停用霉酚酸酯，并在醋酸潑尼松25 mg、1/d 的基礎上，加用環孢素 100 mg，2/d，治療至今，復查尿蛋白(+～++);24 h尿蛋白定量500～1500 mg;血ALB 35～42 g/L。目前本病例正在隨訪中。

2 討論

EPGN是指病理表現為腎小球毛細血管內細胞(內皮細胞、系膜細胞)增生，并伴白細胞浸潤的腎小球腎炎，常表現為急性NS，即急性起病，以血尿、不同程度蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率下降為特點，最典型的為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。表現為NS的EPGN較為少見，小兒急性鏈球菌感染后腎炎占5%，在成人中比例高于兒童。其恢復過程較為緩慢，少數演變為慢性腎小球腎炎［1-2］。從病理角度看，少數EPGN系膜細胞及基質持續增生，可進展至局灶節段性腎小球硬化［3］。

本例發病前10 d有上呼吸道感染史，發病后以雙眼瞼水腫為特點，臨床以蛋白尿為主，不伴鏡下血尿及高血壓，且逐漸發展為NS，病理證實為EPGN。先后予足量糖皮質激素治療約16周后聯合霉酚酸酯治療，血清白蛋白基本恢復正常，但尿蛋白定量仍波動于2500～5000 mg。故予第2次腎活檢，病理證實為局灶節段性腎小球硬化癥(非特殊型)伴小管間質病，即腎病理發生轉型。后改為小劑量糖皮質激素聯合環孢素治療約16周后，尿蛋白顯著減少，病情部分緩解。

本例提示，對于表現為NS的EPGN患者，易出現腎衰竭，且預后不良［4］，故應積極應用糖皮質激素治療。但單獨應用效果欠佳，應聯合霉酚酸酯、環孢素、他克莫司等免疫抑制劑治療。對于糖皮質激素治療效果不佳的可能發生病理轉型，應再次腎活檢病理檢查。研究顯示，環孢素聯合糖皮質激素可以改善NS近期療效，但不能改善遠期療效［5］。本例使用小劑量糖皮質激素聯合環孢素治療，病情部分緩解，但其遠期療效尚待進一步觀察隨訪。

［1］ 韓新華，張秀輝，劉先蓉，等．以腎病綜合征為表現的毛細血管內增生性腎小球腎炎的臨床與病理［J］．華西醫學，2006，21(2):290-291．

［2］ 閔月，宋曉翔，倪征，等．毛細血管內增生性腎炎致腎病綜合征6例臨床分析［J］．中國實用兒科雜志，2007，22(5):355-357．

［3］ 黎磊石，劉志紅．中國腎臟病學［M］．北京:人民軍醫出版社，2008:465-475．

［4］ Shaul G，Massry，Richard J．Glassock．Massry＆ Glassock`s textbook of nephrology［M］．4thed．Philadelphia:Lippincott William ＆ Wijkins，2001:669．

［5］ 沈琪，盧思廣，劉建勝，等．環孢素治療原發性腎病綜合征的 Meta分析［J］．中國循證兒科雜志，2007，2(6):409-419．