友誼醫院的醫藥分家

□ 本刊記者 郭 鐵

友誼醫院的醫藥分家

□ 本刊記者 郭 鐵

北京友誼醫院“醫藥分開”試點工作于2012年7月1日正式啟動。圖/徐政

2012年7月1日，“醫藥分開”試點工作的啟動，使北京友誼醫院成為眾多媒體競相關注的對象。在廣為世人詬病的“以藥養醫”體制存在20余年后的今天，友誼醫院邁出的這一步，關系到北京、甚至是全國醫改進程的步調及信心。

作為第一個吃螃蟹的人，改革帶給友誼醫院理事長劉建及醫務人員的壓力可想而知。“醫藥分開”之后的一個月，是醫院收益、醫務人員薪酬、藥價洼地、政策修正等一系列問題的集中爆發期，也是改革效果的檢驗期。社會對于這次改革的關注，熱度依舊不減。

改革醞釀已久

進入7月以來，友誼醫院宣傳科的電話就從未間斷。想要探訪這次改革的記者不勝枚舉，破紀錄的一天，宣傳科接待了近百名媒體記者。“有時要忙到凌晨兩三點，恨不得不用睡覺。”一位工作人員表示。

此番改革在向社會亮相之前，友誼醫院足足做了一年多的準備。2011年4月5日，中共中央政治局常委、國務院副總理李克強來到友誼醫院，視察和調研公立醫院改革工作。面對醫務人員，李克強提出了這樣一個問題：“你們愿不愿改掉這種體制（以藥養醫）？”

在得到醫務人員的肯定答復后，李克強副總理當場拍板，確定友誼醫院為全國、北京市公立醫院改革試點。

“從那一刻起，友誼醫院醫改正式進入議事日程。其實，從理論準備、輿論準備、思想準備來說，過去20年里一直都在進行。”友誼醫院肝病研究中心主任醫師賈繼東說。

關于“醫藥分開”的討論在最近20年來幾乎從未間斷。賈繼東認為，“以藥養醫”的最大惡果在于它沒有體現醫務人員的勞動價值，從而導致了醫生過度用藥、過度檢查等問題。在這種情況下，醫生如果不給病人用藥，就沒有利益可圖，最終導致越是醫德、技術水平高的醫生，越賺不到錢。

而在這20年苦心探討的背后，是來自現有體制的重重阻礙。一旦藥價降下來，醫院的正常運營將面臨資金考驗。全額依靠政府補貼顯然不現實，然而如果降低藥價，就要涉及醫生勞務服務價格的上漲。

“這是一個敏感問題、社會問題、甚至是政治問題。這就是為什么這么多年來，誰都知道問題所在，但誰也不愿意動。友誼醫院這次動的意義有多么重大，我覺得怎么說也不過分，因為它是動真格的了。”賈繼東說。

今年5月18日公布的北京市公立醫院改革試點方案中提到，在三級醫院，如北京友誼醫院，試點取消15%的藥品加成和掛號費、診療費，設立醫事服務費。從普通號到知名專家號，收費標準從42元/人次到100元/人次不等，從差別中體現醫務人員勞動價值。

7月1日零點起，友誼醫院擁有的全部1670種中西藥品實施以進價銷售，取消藥品加成。在醫院門診大廳的藥房上方，滾動著各種藥品的原、現價對比提示。

在劉建理事長的筆記本電腦里，保留著醫院總體收入的統計數據。“醫院收入由原來的3項變為現在的2項。原來的收入是財政補貼占13%、醫療收入占39%、藥品加成占48%；去掉藥品加成后，我們的收入變為兩項，即財政補償和醫療收入。”

行醫方式改變

取消藥品加成，轉而由醫事服務費代替，會不會影響醫務人員收入？劉建表示，至少會拿出60%的醫事服務費用于分配，但具體能有多少體現到醫生身上目前還未知。

據友誼醫院統計，醫事費減去藥品加成后，前三周收入總量是37萬元，平均一天1萬多元。“對于友誼醫院來說，賬上基本是持平的。”劉建說。

這基本打消了醫務人員的顧慮。而醫事服務費在體現勞動差別后，對醫生的從醫行為作出了矯正。

“大家對醫院門診、病房的服務質量更加重視了。過去服務費只有幾元錢，說實話，大家覺得無所謂。現在老百姓出了這么多錢，我們覺得最起碼要對得起這個掛號費（醫事服務費）。”賈繼東說。

在“一平”之后，友誼醫院迎來了“三降”：門診次均費用的下降、門診次均藥費的下降及門診藥費的下降。醫改專家預測，如果按照以前三級醫院藥品加成率折算，醫藥分開將帶來12%—13%的次均藥費下降，而在運行第一周后，友誼醫院的這一比率下降了16.8%。

“這是因為醫藥分開了，切斷了醫院和藥品之間的利益關系，醫院就可以名正言順地對醫生的這支筆進行管理。”劉建總結，“我們在實踐當中也體會到，科主任對規范醫療行為的響應度比過去明顯提高了。我們把醫生執業的信息向科室負責人公布，要求他們對醫生的這一只筆進行管理。”

作為科室負責人，賈繼東現在每周都要對下面的醫師進行處方點評，再將信息錄入電腦系統。“哪個醫生開藥多，為什么開那么多，我們都要點評。比如危重病人，就需要用這么多藥，所以不能用‘多’和‘少’來評判其是否合理。”

我國有大量的“雙無”藥品，既無效也無害。因此，“雙無”藥品就成為科室負責人的檢查重點。點評過后，如發現醫生違規開藥，會有一系列懲罰措施。情結嚴重的，將停止其處方權；幾次處罰不改的，將面臨吊銷行醫執照的懲罰。

“另外，一位病人來到醫院，（我們提供的）最基本的服務就是保證整個醫療過程是安全的、有效的。過去醫生、醫院想的主要是病，現在更注重人。這些都是我們實行醫藥分開以后，帶來的運行模式的變化。”劉建說。

洼地效應凸顯

從患者就醫行為來看，“醫藥分開”后，由于專家號自費比例的提高，使得普通號病人數量呈逐漸上升趨勢，專家號數量得到理性回歸。

賈繼東認為，從大的背景看，就是要引導人們去社區、基層看病。三級醫院應回歸它的本質定位——疑難危重，教學科研。“過去嘴上說是疑難危重，實際上充當的是社區醫院的角色。各大三級醫院都在抱怨門診量多，但實際上是在攀比門診量。”

然而在藥價洼地形成以后，更多的醫保病人并沒有因醫事服務費的上漲而流入到基層醫療機構，反而造成拿藥病人數量的上升。

在友誼醫院，醫保病人如掛普通號，經醫保報銷40元掛號費后，只需自費2元錢即可就醫。另外，社區醫院所儲備的藥物只有500種左右，而在友誼醫院，這一數字為1700左右，因此到友誼醫院取藥的病人有所增加。

友誼醫院骨科主任醫師郭艾對此持相同觀點。“社區醫院靠藥費低來吸引病人，而現在三級醫院也沒有了藥品加成，病人就有可能反流到三級醫院。保持社區醫院的積極性也是政府應該考慮的問題，否則基層醫院將被架空。”

洼地效應帶來的另一個結果，是外地重癥患者的增加。有的外地醫保機構甚至明確提出，某些病人去友誼醫院開藥才予以報銷。

“到三級醫院取高值藥品，病人會更合算。但這些藥品中，有些加成率只有7%，所以讓利并沒有想象得那么多。經過我們一段時間的實施，高值藥品出庫率增加了四分之一。”劉建介紹。

在改革即將實施時，賈繼東曾向北京市衛生局的領導反映過類似的擔憂。因現在只有友誼醫院一家試點，高值藥品出庫率的增加會對友誼醫院藥占比和次均費造成壓力。

“從醫院這邊來說，我們不能限制病患取藥。對外地或從北京其它醫院來的患者來說，藥越貴越合算。如果長期這樣下去，藥占比高了，次均費用高了，處罰醫院和醫生也不合理。”賈繼東為此呼吁，北京市盡快將試點鋪開。這一提議得到了北京市主管部門的認同。據了解，北京朝陽醫院將在8月底啟動“醫藥分開”試點。

“醫藥分開”政策實施后，友誼醫院所有藥品實行進價銷售。電子屏幕上滾動著藥品的原、現價對比提示。圖/徐政

改革尚待深入

對于骨科主任醫師郭艾來說，對改革雖然舉雙手贊成，但同時也感到迷惑。“國家總在說改，我們也希望改，但改革能不能成功，或者說能不能達到人們的期望，我們當時是存在疑惑的。”

郭艾的疑惑不無原因。“醫藥分開”牽扯到整個利益鏈條，政府、醫務人員、群眾都涉足其中。作為第一個嘗試這項改革的醫院，能不能達到國家想達到的目的，能不能讓病人滿意，能不能讓醫務人員自身滿意，需要進行多方協調。

“目前來看有一點成果，但是我覺得有些改革還要繼續深入。”在郭艾看來，首先需要深化的改革，便在于醫院收益。“雖然我們這次去掉了藥品加成，改成了醫事服務費，但這種改革相對簡單。在只改革醫事服務費的條件下，如果醫院要增加收入，就要去擴展門診量。”

郭艾舉例說，假如醫院每日的門診量極限為1萬人次，就會存在一個矛盾：想賺錢更多，就要接待1.1萬人，那么留給每個病人的看病時間就會不足，進而影響單次診療效果。

而在控制大處方的次均費用上，有醫師呼吁，改革還需一個總量控制。同樣一個手術如果分兩次做，次均費用自然是下降了，但病人總體藥費支出并沒改變甚至會增加；兩次手術還會占用另一個病人本該享受的醫療資源，因此現在單憑次均費用來考量“醫藥分開”的效果略顯單一。

北京醫療的價格體系已多年沒有進行調整。醫務人員認為，醫院收益不能總是依賴醫藥費和檢查費，這部分費用甚至可以通過財政分擔的方式適當下調，但治療費應適時調節。

“門診只是醫療工作的一部分，但不是全部。不同門診的手術大夫，對病人做的手術、進行的操作，其難易程度是不一樣的。同樣級別的專家，勞動強度也是不一樣的。這種勞動差異如何體現出來，還有待政策細化。”郭艾說。

在合理保障醫務人員勞動價值方面，劉建理事長提出了增量改革的目標。“友誼醫院之前實行的‘護理崗位績效考核’取得了不錯的效果。現在，友誼醫院的人力資源存在既緊缺又浪費的現象，所以在績效考核中，應更多地引入激勵機制。”劉建預計，在實施績效考核之后，隨著醫務人員工作量的上升，實現績效上浮問題不大。

“我們希望通過改革建立長效機制，讓大家能夠分享改革成果，這也是下一步非常重要的一個議題。”劉建如是說。

（實習生翟小雨對此文有貢獻）