“公立”歸途

□ 本刊記者 郭 鐵 實習(xí)生 翟小雨

“公立”歸途

□ 本刊記者 郭 鐵 實習(xí)生 翟小雨

在公立醫(yī)院改革步入“深水區(qū)”的今天，北京率先打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局的嘗試，在很多醫(yī)改專家看來，近乎于義舉。

2011年12月，衛(wèi)生部召開公立醫(yī)院改革試點工作協(xié)作組會議，布置了九大課題，決定由北京市牽頭，試點“醫(yī)藥分開”。

北京醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度全國皆知，其中涉及到多個部委及主管部門。如何在協(xié)調(diào)好各方利益的前提下，將最難觸碰的“藥”難題解決好，考驗著北京的耐力與決心。

當(dāng)前，衛(wèi)生部同時在安徽蕪湖、江蘇鎮(zhèn)江等試點城市檢驗改革成效，北京自身也在做著類似的試驗。友誼醫(yī)院的“醫(yī)藥分開”、朝陽醫(yī)院的“法人治理結(jié)構(gòu)”、兒童醫(yī)院的“門診不限號”……所有改革呈分?jǐn)偸酵竭M(jìn)行，以避免醫(yī)改大躍進(jìn)。

如何對醫(yī)療收費進(jìn)行總量控制？怎樣引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性？北京下一步將采取哪些醫(yī)改措施？盡管這次改革還需要深入與細(xì)化，但在公立醫(yī)院改革的道路上，北京邁出了歷史性的一步。

“花錢買機(jī)制”

7月28日，北京市衛(wèi)生局局長方來英在首都衛(wèi)生發(fā)展研討會上表示，北京擁有全國最豐富的醫(yī)療力量，也是中國屈指可數(shù)的大的醫(yī)療集散市場。三年來，北京在理論、實踐方面做出許多積極探索，因此北京的醫(yī)改工作是值得總結(jié)研究的，值得提升的。北京這次改革的特點在于它是一項綜合改革，具體來說叫做“兩個分開三個機(jī)制”。

在“醫(yī)藥分開”之后，北京首先采取的是補(bǔ)償機(jī)制改革。實際上，北京的改革是一個政策聯(lián)動，不僅僅是取消藥品加成、把醫(yī)院收入由三項變?yōu)閮身?。以友誼醫(yī)院為例，過去收入項目由財政補(bǔ)貼、醫(yī)療收入、藥品加成構(gòu)成；去掉藥品加成后，收入結(jié)構(gòu)僅剩下財政補(bǔ)償和醫(yī)療收入兩項。

北京市跟進(jìn)的第二項改革就是醫(yī)保付費方式?，F(xiàn)在，北京醫(yī)保采用定額報銷的原則，以幫助老百姓減輕負(fù)擔(dān)。醫(yī)院如果超標(biāo)，要自己掏錢補(bǔ)貼給病人；如果節(jié)約醫(yī)療費用，錢就留給了醫(yī)院。

友誼醫(yī)院骨科主任醫(yī)師就這種打包付費制度進(jìn)行了解釋?！氨热绻晒穷i手術(shù)費用標(biāo)準(zhǔn)額度為2萬元。甲病人做這項手術(shù)花費了2.2萬元，乙病人花費了1.8萬元，那么甲病人超出的這2千元就要由醫(yī)院支付，乙病人節(jié)省下來的這2千元最終就轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的收入。”

郭艾同時指出，由于每個病人的情況有所不同，為了方便結(jié)算，打包付費基本采取總量控制的原則。如預(yù)計股骨頸手術(shù)患者數(shù)量為100人，那么費用總額就要盡量控制在200萬元以內(nèi)。

“所以醫(yī)院會把這個指標(biāo)下到科室，再從科室下放到主任，自然就把大處方控制住了?！敝袊嗅t(yī)科學(xué)院發(fā)展研究中心主任陳珞珈認(rèn)為，打包付費的這個指標(biāo)難能可貴。但他同時認(rèn)為，在彌補(bǔ)收益損失方面，不能完全依靠醫(yī)事服務(wù)費，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。

“拿掉藥品加成后，補(bǔ)上這筆費用可以采取兩個途徑：一是提高診療費用的收費標(biāo)準(zhǔn)，二是進(jìn)行財政補(bǔ)償。比如在友誼醫(yī)院，現(xiàn)在的掛號費是過去的10倍左右，彌補(bǔ)了取消藥品加成后的利益損失。如果以后北京市或全國都采取這種模式，那是否意味著北京市財政會慢慢從三級醫(yī)院撤出？”

對此，北京市衛(wèi)生局工作人員作出了解釋?！氨本┻@次的醫(yī)改政策加大了財政投入，但改變了投入方式。過去是按醫(yī)院的虧損額補(bǔ)，虧得越多，補(bǔ)得越多，客觀上講是在鼓勵醫(yī)院虧損。現(xiàn)在的改革是，政府保障6項投入：基本建設(shè)、大型設(shè)備采購、離退休人員工資、公共衛(wèi)生、科研教育和政策性虧損。政策性虧損將最終由市財政局填補(bǔ)?！?/p>

與簡單的虧損補(bǔ)貼不同，北京這次改革以公益性作為核心考核機(jī)制?？己私Y(jié)果與醫(yī)院效益、服務(wù)數(shù)量掛鉤。

“這就形成一個利益導(dǎo)向：公益性指標(biāo)完成得不好，財政補(bǔ)貼會少一些；公益性指標(biāo)完成得好，財政補(bǔ)貼會增加。所以我們稱之為聯(lián)動機(jī)制。”北京市發(fā)改委委員、醫(yī)改辦主任韓曉芳說。

另外，此次補(bǔ)償機(jī)制改革還有一個新思路，即實現(xiàn)財政補(bǔ)貼逐漸從補(bǔ)供方轉(zhuǎn)向補(bǔ)需方。政府將錢投入到患者身上以后，患者通過購買服務(wù)最終將補(bǔ)貼流回到醫(yī)院，進(jìn)而形成一個良性循環(huán)。

韓曉芳認(rèn)為，這種補(bǔ)償模式的效率是最高的。政府要購買效率高、質(zhì)量好的醫(yī)療服務(wù)。所謂的補(bǔ)需方，主要是將財政投入補(bǔ)貼到醫(yī)保體系中。

“下一步拿醫(yī)保資金怎么辦？政府會加大對醫(yī)保的投入。從理念上講，公立醫(yī)院的改革不是為了減少政府財政投入，而是要花錢買機(jī)制，建立一個可持續(xù)發(fā)展的、有效率的機(jī)制，按新的機(jī)制來加大投入?！表n曉芳說。

從賣藥到賣服務(wù)

在補(bǔ)償模式設(shè)計之初，北京市相關(guān)部門曾同時考慮過幾個方案。一些醫(yī)改省市在取消藥品加成后，采取政府全額補(bǔ)助的方式以彌補(bǔ)醫(yī)院效益。在醫(yī)改相關(guān)研討會上，北京市也曾對這種方案進(jìn)行過研究論證，但“后來我們感覺這個方案不好”。

韓曉芳認(rèn)為，這種方案的缺失在于把原來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成了現(xiàn)在的“吃政府”，其中缺乏激勵機(jī)制?！八晕覀円欢ㄒ奄u藥轉(zhuǎn)為賣服務(wù)，讓醫(yī)院通過提供更好、更多的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，來獲得更多的收入。在市場和政府的結(jié)合點上，我們想出了現(xiàn)在的這套方案，將掛號費、診療費、藥品加成這三項做出測算，最終誕生了醫(yī)事服務(wù)費?！?/p>

方來英表示，北京醫(yī)改設(shè)計之初也曾考慮過藥事服務(wù)費，但因為藥事服務(wù)費跟著藥走，實際上等同于處方費，會激勵醫(yī)生更多地開處方，因此對于規(guī)范醫(yī)療行為會有一些負(fù)面作用。

“醫(yī)和藥是不可分割的，它是一個醫(yī)療行為的整體，因此應(yīng)該在如何治好病上下功夫。醫(yī)事服務(wù)費里既有醫(yī)也有藥，將醫(yī)、藥打包在了一起。這樣一來，使得原本是醫(yī)院收入的藥品變成了醫(yī)院的沉穩(wěn)支出，從利益機(jī)制上切斷了開大處方這種過度用藥的沖動?！?/p>

實施這種制度的另外一項好處，在于讓醫(yī)務(wù)人員有勞動價值上的認(rèn)同感。韓曉芳指出，過去醫(yī)務(wù)人員給病人看病，覺得還不如一根冰棍兒值錢，心里很不舒服。醫(yī)務(wù)人員工作壓力大，需要大量技術(shù)、風(fēng)險的投入，這種心情不暢是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。

2012年5月18日下午，北京召開公立醫(yī)院改革試點啟動暨醫(yī)改工作會議。圖為北京市衛(wèi)生局局長方來英（中），北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳（右）回答記者提問。圖/CFP

靠近改革目標(biāo)

在收入結(jié)構(gòu)調(diào)整之后，北京醫(yī)改將下一步重點放在了醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)改革。在我國現(xiàn)有醫(yī)院支出項目中，人力成本所占比例過小，較國外有很大差距。

“醫(yī)務(wù)人員收入低是非常不合理的，所以我們要通過一個正向的激勵，做大服務(wù)以后，允許醫(yī)院做大‘蛋糕’（收入）、分配‘蛋糕’，增加人力支出成本在醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)中的比重，形成一個良性循環(huán)。醫(yī)務(wù)人員收入增加后就會更加珍惜自己的職業(yè)?！表n曉芳說。

在此基礎(chǔ)上，北京醫(yī)改將采取配套的付費制度改革。醫(yī)保總額預(yù)付和第二季付費將外部的監(jiān)督最終轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院內(nèi)部的自我約束。對于醫(yī)院來說，藥品成了支出和成本，因此醫(yī)院會盡量控制成本、壓低藥價。在壓低藥價和總額預(yù)付相互配合下，利于在內(nèi)外兩個方面擠掉流通環(huán)節(jié)中藥品虛高的成分。

方來英認(rèn)為，隨著三年醫(yī)改階段性工作的結(jié)束，友誼醫(yī)院試點已經(jīng)到了關(guān)鍵期，無論從市民受惠還是從醫(yī)院醫(yī)療行為的科學(xué)性來說，都有很大的成效。

但方來英也表達(dá)了幾點擔(dān)憂：“在改革過程中我們會遇到很多問題。比如北京發(fā)動多元化機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場的監(jiān)管問題、如何體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)以公益性為主的性質(zhì)、怎樣加大社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互動力度，以及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的力量投入比例等。另外，在承擔(dān)著30%的外省病人的壓力下，如何有效地推進(jìn)層級會診和轉(zhuǎn)診，也值得思考?！?/p>

對此，韓曉芳指出，未來北京醫(yī)改還會有一系列配套政策出臺?！拔艺J(rèn)為，通過這樣一項綜合改革，會逐步靠近我們的改革目標(biāo)。包括有些專家提到的紅包問題，可能更難解決，但我們有信心。”

□ 編輯 郭 鐵 □ 美編 徐 政