聚髕器兩種固定方法治療髕骨骨折的療效比較

曾本強,羅凌云,楊勇,朱利軍,宋小強,楊林,胡兵,陳偉

(四川省成都市溫江區人民醫院,四川 成都 611130)

髕骨骨折的發生率為 1.05%,中壯年多見,占 5.8%,50歲以上占35.5%,青少年很少發生[1],關于記憶合金聚髕器治療髕骨骨折,報道很多,治療效果也比較滿意。而對于記憶合金聚髕器治療髕骨骨折,髕爪發生滑脫的相關報道雖然較少,但仍有報道[2]。根據具體情況 ,我院對記憶合金聚髕器治療髕骨骨折的方法進行了改良,取得了較好的效果。從2005年1月至2011年1月采用記憶合金聚髕器傳統治療髕骨骨折22例,改進方法治療髕骨骨折 32例,現將兩種方法治療的效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 傳統方法組共22例 ,男性 15例,女性7例;年齡在22～65歲,平均37歲。其中車禍16例,高處墜落5例,行走摔倒1例。3例合并股骨下端粉碎性骨折,5例合并對側股骨或脛腓骨骨折,粉碎骨折 6例,橫行骨折 12例,縱行骨折 3例 ,下極撕脫骨折 1例。改進方法組 32例 ,其中男22例,女 10例;年齡 20～68歲 ,平均年齡為 40歲,粉粹骨折10例,橫行骨折 20例 ,下極撕脫骨折 2例,以上均為同一組人員手術。

1.2 手術方法 傳統組均采用膝部前內側弧形切口,常規顯露骨折端 ,清理并復位,對于過分粉碎骨折,常規以環形鋼絲固定,也可以附以可吸收縫線環扎,使骨折塊盡可能達到解剖復位。根據術中實際測量髕骨長度減去 10%～20%,選取合適的記憶合金聚髕器,固定于整復好的髕骨上,術中屈膝大于 90°,以檢查骨折的穩定性和復位情況,必要時進行調整,直至達到復位要求。術后患肢抬高,24～48h拔除引流后即可行股四頭肌功能鍛煉,3～7d后開始做膝部CPM屈伸功能鍛煉,1～2周后扶拐仗下床行走。對 1例嚴重粉粹骨折患者,術中發現固定欠穩定,2周方進行 CPM鍛煉,術后根據術中固定牢固情況及術后X線片情況,4～6周左右扶拐部分負重行走,1年左右根據骨折愈合情況取出固定物。另一組是髕骨復位良好后,在髕骨上極前中 1/3位置記憶合金聚髕器髕爪著力點,沿髕骨縱柱鉆孔約0.3～0.4cm,固定時將髕爪插入所鉆孔中,其余不變,術后拔出引流管后開始進行強有力的 CPM鍛煉及膝關節主動伸屈鍛煉。 1～2周后扶雙拐下地,根據術中以及術后X線片情況部分負重行走。

1.3 統計學方法 使用 SPSS12.0統計軟件對所得數據進行分析,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均獲隨訪 ,隨訪時間8個月～4年 ,平均1.5年。均無感染、骨折完全愈合、無內固定折斷。無取出本器后再骨折和因本器所致的關節功能障礙。按張春才等[3]療效評定標準評定 ,優:膝關節功能正常,髕骨關節面解剖位愈合;良:膝關節功能正常、偶痛,或伴有髕骨關節面階梯小于等于2 mm;中:膝關節伸屈可達健側水平,但下蹲吃力,膝部時有酸痛感,或伴有髕骨關節面階梯在2～3 mm之間;差:膝關節屈曲大于等于 90°,但不能完成下蹲,膝部經常明顯酸痛或伴有髕骨關節面階梯大于等于3 mm。傳統組出現記憶合金聚髕器滑脫 1例 ,行石膏固定4周后適度CPM鍛煉,3個月取出記憶合金聚髕器。傳統組優14,良5,中 2,差 1。改良組:優 27,良 3,中 1,差 1。傳統組優良率86%,改良組優良率 94%,兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 髕骨骨折術前X線片

圖2 記憶合金聚髕器鉆孔固定術后X線片

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨,上極為一斜面,上后為關節面,下極尖薄,其下后份有髕韌帶覆蓋,再上為髕骨關節面,因此在記憶合金聚髕器進行固定的時候,下面的記憶合金聚髕器爪固定在下極后份很牢固,一般不容易出現滑脫現象,上極的記憶合金聚髕器爪固定于“斜坡上”,且髕骨表面為髕腱膜及髕骨的骨皮質,堅韌光滑,加之髕韌帶的纖維為縱向走行,記憶合金聚髕器的爪尖端部分相對較圓鈍,因此記憶合金聚髕器爪尖端通常情況下不能進入髕骨骨皮質內,因此它們之間不能形成較為牢固的固定。在膝關節進行屈曲的時候,骨折間產生的張力有可能使上極的髕爪發生脫落或松動,并且我們在固定的過程中,因記憶合金聚髕器離開 0～5℃的環境,很快產生“記憶張力”,我們往往在短時間內不能準確的控制記憶合金聚髕器的爪與髕骨的接觸點,靠前容易滑脫,且記憶合金聚髕器的腰部不能和髕骨表面接觸,或靠后均不產生張力帶作用,有時甚至記憶合金聚髕器的爪伸入了上極后份的髕骨關節面,對髕股關節面產生不必要的創傷,有時為了調整記憶合金聚髕器的位置,不得不反復的降溫升溫以及過度撐開,使其不能完全恢復原形[4],降低了記憶合金聚髕器的“記憶張力”,達不到應有的強度,從而產生記憶合金聚髕器爪的滑脫或松動,為了預防這種情況的發生,不敢對患者進行非常有效的關節功能鍛煉,或將積極鍛煉的時間延后,推遲下地的時間從而導致患者不能在術后康復鍛煉的黃金時間進行有效的康復鍛煉,最終影響膝關節功能。而當在髕骨上極鉆孔后,髕爪固定在所鉆孔內,即使早期強有力的功能訓練也不會存在髕爪脫落的危險,且它能將記憶合金聚髕器爪在由冷變熱發生記憶的過程中產生的張力完全向鉆孔的方向傳導增加了骨折斷端的壓力,加強了骨折的穩定,從而可以進行早期強有力的康復鍛煉,更大程度的恢復膝關節的功能,即使不能保證記憶合金聚髕器的每一個爪都能伸進髕骨上極所鉆的孔中,但只要有一個爪能進入其中,將大大增加固定的牢固性。堅強的固定,是早期功能鍛煉的前提,早期的功能鍛煉又是關節功能改善的一個重要因素。通過對兩組固定方式的比較,改良組優良率達 94%,優于傳統固定組,值得臨床推廣。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷 [M].第 4版.北京:人民出版社,2007:1385.

[2] 賀海懌.記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折 76例 [J].中華實用診斷與治療雜志,2009,24(9):906-907.

[3] 張春才,王家林,肖劍,等.鎳鈦 -聚髕器治療髕骨骨折及其生物力學特性[J].骨與關節損傷雜志,1996,11(2):78-81.

[4] 孫可 ,梁斌 ,尹東,等.鎳鈦形狀記憶合金內固定器治療四肢骨折失敗原因與對策分析[J].中國矯形外科雜志,2007,15(16):12-18.