Lisfranc損傷的治療策略

涂應兵,李志華,汪波,高泓一,鄒三明

(華中科技大學同濟醫學院附屬孝感醫院骨Ⅱ科,湖北孝感 432000)

Lisfranc損傷即跖跗關節損傷,是中足的一種嚴重損傷,約占全部骨折的 0.2%[1],多見于交通事故、墜落傷和運動傷等。由于解剖結構復雜及X線影像重疊,Lisfranc損傷易于漏診和誤診,治療不當會遺留明顯的功能障礙。我院自2009年4月至 2011年5月選用切開復位內固定術治療10例 Lisfranc損傷,療效滿意,總結臨床經驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例,其中男7例,女3例;年齡42～50歲,平均 45歲。交通傷 5例,墜落傷 3例,運動傷 2例。所有患者入院時均行患足前后位、側位、30°內斜位 X線片和 CT平掃及三維重建,明確骨折部位及移位情況。根據 Quenu-Kuss分型,A型 6例,B型 2,C型 2例。本組所有患者均行手術治療 ,空心釘和克氏針內固定。手術時間:傷后 6～9 d,平均7 d。

1.2 手術方法 連續硬脊膜外麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉,選用背側雙切口[2],第 1切口位于第 1、2跖骨間隙的上方中間,第2個切口位于第4跖骨及其跖跗關節的正上方。直視下,去掉關節內游離的骨折片和嵌入的關節囊等軟組織,首先復位第 2跖骨基底部于內、中、外側楔骨組成的關節穴內,再依次復位第1、3跖骨及其對應跗骨,內側楔骨與第 2跖骨基底部及第 1、3跖跗關節均行導針臨時固定 ,術中透視見復位滿意后換直徑 4.5 mm空心釘。第 4、5跖骨與骰骨間復位后用 1.5mm克氏針彈性固定。術后常規抬高患肢,脫水、抗炎治療,石膏外固定 4周,8～12周免負重。

2 結 果

本組 10例均獲隨訪,隨訪時間 8～18個月 ,平均 1年。前3個月每月拍片復查,3個月后每 2～3個月拍片復查 1次,均在門診復查。觀察骨折與關節脫位愈合情況、足弓形態及行走功能恢復情況。依據美國足踝外科協會(american orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)中足評分標準對所有患足進行功能評定 ,同時采用 X線攝片 (正、側、斜位 )和CT掃描明確骨折與關節脫位復位與愈合情況。

所有患者足弓形態及行走功能基本恢復正常,對療效結果滿意。術后 AOFAS(0～100分)中足評分結果:患者平均85分 (74～92分 ),90～100分 2例 ,80～90分 6例 ,70～80分 2例。影像學結果:X線片和 CT掃描示10例基本獲得解剖復位,關節對應關系恢復良好,內、外側縱弓及第 1、2橫弓形態恢復正常。未見創傷性關節炎、感染及斷釘、斷針情況。典型病例影像學資料見圖1～6。

圖1 術前正位X線片

圖2 術前斜位X線片

圖3 術前 CT三維重建

圖4 切開復位內固定術后正位X線片

圖5 切開復位內固定 術后斜位X線片

圖6 切開復位內固定 術后側位X線片

3 討 論

Lisfranc損傷是中足較嚴重的損傷,Lisfranc關節三柱的恢復至關重要。臨床上此類病例數少、閱片少、手術少、積累的經驗也相對少些,容易出現誤診和誤治的情況,約有20%的患者缺乏早期診斷。早期的診斷和治療可防止出現晚期的畸形和功能障礙,嚴格的診斷標準及規范的手術順序很重要,否則不能保證手術效果及功能的恢復。實現無痛的、穩定的復位是治療 Lisfranc損傷的目的,解剖復位是實現中足獲得正常功能的前提。我們認為掌握跖跗關節的詳細解剖及生物力學特點,及時明確診斷,制定正確的治療方案對預后至關重要。

3.1 外科解剖 跖跗關節參與足縱弓與足橫弓的組成,在站立時支撐體重,步行時擔負力的傳導和分散,使足底均衡受力。跖跗關節從解剖角度分為三部分(或稱三個柱)[3]:內側柱由第 1楔骨、第 1跖骨組成;中柱由第 2、3楔骨及第 2、3跖骨組成;外側柱由骰骨及第4、5跖骨組成。跖跗關節內在穩定性是由第 2跖骨基底部基石樣的解剖結構以及跖跗關節之間的堅強韌帶完成的,第2跖骨基底為足縱弓和橫弓的交叉點 ,突入內、中、外側楔骨組成的凹槽內,呈穩定的榫樣結構,該處是跖骨弓穩定的關鍵,也是跖跗關節脫位后復位的關鍵。外側第 2～5跖骨基底由橫韌帶相連,成為一個穩定單元,而第 1、2跖骨基底間無韌帶加強,取而代之的是 Lisfranc韌帶,它起自內側楔骨的足底外側面,第二跖跗關節足底區域的下方,止于第 2跖骨基底部的內側和跖側,它是第 1、2跖骨的唯一連接結構。 Lisfranc韌帶將第 2跖骨基底部“鎖定”在原位,以保證基石樣結構的穩定性。

Lisfranc區是前足和中足的移行區,這些關節的對線和穩定對足的功能非常重要。外側柱由骰骨和外側兩塊跖骨組成,它的活動度比內側柱大,以便使足在不平坦的地面上行走,患者可以較好地耐受外側柱的創傷后不穩定,但此處僵硬會導致嚴重后果[2]。重建跖跗關節時,牢記這些解剖特征至關重要。完全解剖復位對良好的遠期效果非常關鍵。

3.2 放射診斷 對中足的增寬、短縮畸形、足底瘀斑、前足外展疼痛等體征,均應高度重視,任何引起中足壓痛和腫脹的損傷都應進行仔細的物理和影像檢查。正常前后位X線片上,第2跖骨干內側應與中間楔骨的內側面在一條直線上,第1跖骨應和內側楔骨對齊,第1跖楔關節外形應規則[4]。斜位X線片上,第3跖骨內側應與外側楔骨內側面在一條直線上,第4跖骨干內側應與骰骨內側面在一條直線上。前后位X線片上第2跖骨的位置與斜位X線片上第4跖骨的位置最能顯示出不穩定性損傷[5]。在內側楔骨至第 2跖骨間隙內側的“斑點征”提示有 Lisfanc韌帶的撕脫。骨折后早期,在前后位應力位X線片上,對由足舟骨內側緣與內側楔骨形成的內側柱線的估計可以預測出關節的不穩定性,從這條線與第1跖骨基底部的交點處可以觀察第 1跖跗關節的穩定性。在標準位和應力位X線片上,任何正常關節位置,尤其第 1、2跖骨基底,發生了大于2 mm的移位都意味著存在韌帶的不穩定[5]。

3.3 治療策略 任何引起中足壓痛和腫脹的損傷、承重時產生疼痛、跖骨活動時產生疼痛、觸診時局部觸痛而又不能發現其不穩定的損傷,都應該考慮扭傷的可能。除了正常治療扭傷的方法如休息、冰敷、壓迫和抬高患肢之外,對其進行制動也非常重要。

跖跗關節損傷的閉合治療適應證為:a)任何平面下小于2mm跖跗關節的位移。b)在負重位或者應力位X線片中沒有發現關節線不穩定的證據。短腿石膏固定并免負重 6～8周,損傷 10 d后應力位 X線片重新評估骨折的穩定性,隨著癥狀的減輕在繃帶的保護下逐步開始負重。這個區域如果存在不穩定則需要對其進行解剖復位。

在標準位和應力位X線片上,任何正常關節位置,尤其第 1、2跖骨基底,發生了大于 2mm的移位都意味著韌帶的不穩定,則需要手術治療。解剖復位和穩定的內固定是治療跖跗關節骨折脫位的金標準[6],Lisfranc關節復合體部位的開放手術復位需要手術野橫跨整個關節,最常用的手術入路是使用兩個縱切口。第 1個切口位于第 1、2跖骨間隙的上方中間,需要辨認清楚神經、血管束并能到達內側的兩個跖跗關節。第 2個切口位于第 4跖骨及其跖跗關節的上方,由于外側 3塊跖骨在縱向重疊,這個切口可以直接顯示這些跖跗關節。這兩個切口直接向下分離而不向兩側潛行剝離,一旦顯露骨膜,則允許向內外側分離,以保留關節膜外軟組織的完整性,注意不要損傷足背動脈、腓深神經的感覺支(內側切口)和腓淺神經的感覺支(外側切口 )[7]。

復位固定的順序:將第 2跖骨基底部復位,用 1枚空心釘從內側楔骨向第2跖骨基底部固定。之后復位第1跖跗關節,用 1枚空心釘從第 1跖骨基底部向內側楔骨進行固定。如果需要第 2枚螺釘,那么應該從內側楔骨背側向第 1跖骨的足底側固定。然后復位第3跖跗關節,用1枚空心釘從第 3跖骨向中間或外側楔骨進行固定。第4、5跖骨與骰骨組成的外側柱韌帶固定較少,活動度較大,第4、5跖跗關節通常會在內側跖骨復位后自動復位,外側柱使用間接復位經皮克氏針固定或直視下經皮克氏針固定。選用 1枚克氏針經第 5跖骨近端外側穿入骰骨做彈性固定。每一個跖跗關節在用空心釘固定之前先用空心釘導針臨時固定并在透視下檢查復位情況。涉及跖跗關節關節面的骨折應該在關節復位前對關節面骨折進行復位和固定。骨折的對線和跖跗關節的復位及內置物的位置必須經術中X線確認。

術后常規抬高患肢 ,脫水、抗炎治療 ,石膏外固定4周,術后 6周拔出外側柱克氏針,2～3個月后按照能耐受的程度逐漸開始負重行走,程度以不疼痛為原則。穿過關節的內固定于治療后的 6～9個月時取出。

切開復位內固定術中復位的關鍵是第 2跖骨基底位置的恢復,主張內、中柱行螺釘固定,外側柱行克氏針彈性固定以適應中足的生物力學。順序不對則可能出現復位困難、難以解剖復位及預后效果不佳等不良后果。

本組所有患者均獲得有效隨訪,傷口均愈合好。足弓形態及行走功能基本恢復正常,對治療結果滿意,所以切開復位內固定是治療 Lisfranc關節損傷的有效方法,切開復位能夠清除骨及軟骨碎片,解除嵌入的軟組織,直視下更容易解剖復位、固定更可靠。

我們認為可將 Lisfranc損傷視為一種廣義的關節內損傷,若其中部分結構不能滿意復位,將累及整個復合體 ,引起慢性疼痛、畸形、步態異常、穿鞋不適等后遺癥。因此,對其治療應積極,要以解剖復位、恢復正常足弓為標準,提供跖跗關節囊、Lisfanc韌帶修復的條件,并維持至韌帶愈合為止,以盡可能減輕傷殘。國內外也有閉合復位克氏針固定及切開復位鋼板結合克氏針固定的手術方式,本組病例數不多,缺少更遠期療效觀察,哪一種方式更優還有待長時間觀察及探索。

[1] 吳群峰,俞立新.Lisfranc損傷手術治療 [J].國際骨科學雜志,2009,30(3):203-206.

[2] 王滿宜.骨折治療的 AO原則 [M].第 2版.上海:科學技術出版社,2010:682-687.

[3] 武勇.足踝部骨折 [M].北京:人民衛生出版社,2009:78-79.

[4] 王巖.坎貝爾骨科手術學 [M].第 11版.人民軍醫出版社,2009:3824.

[5] 裴國獻.洛克伍德-格林成人骨折 [M].第 6版.人民軍醫出版社,2009:1943;1947-1948.

[6] 沈雷,蔣雷生.Lisfranc損傷的診斷和治療 [J].臨床骨科雜志,2006,9(2):122-123.

[7] 彭阿欽.骨折手術治療原則 [M].第 3版.北京:人民衛生出版社,2007:490-491.