LCP治療尺骨鷹嘴粉碎性骨折合并孟氏骨折 2例

黃永豐,黃立新,操志海

(蘇州大學附屬第一人民醫院骨科,江蘇蘇州 215006)

尺骨鷹嘴粉碎性骨折合并同側肢體孟氏骨折在臨床上比較少見,我院分別于2009年7月及2010年3月收治2例,均為男性,骨折均發生在左側上肢,手術采用切開復位尺骨鷹嘴解剖型鎖定加壓鋼板內固定治療,術后分別隨訪18個月及14個月,取得滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者,男性,37歲,主因車禍致左肘部腫痛,活動受限1 d入院。患者1 d前在騎摩托車時跌倒,左手撐地再肘部著地,即感左肘部疼痛 ,活動受限 ,至當地醫院 ,攝片提示:左尺骨鷹嘴粉碎性骨折合并孟氏骨折,為求進一步治療,轉入我院。入院后暫予石膏托臨時外固定,消腫等對癥處理。進一步行左肘關節三維表面重建 ,了解骨折情況,入院 4 d待腫脹消退后,行骨折切開復位內固定術(見圖1～3)。

圖1 術前X線片示尺骨骨折合并孟氏骨折

1.2 患者,男性,45歲 ,因高處墜落致左肘關節腫痛,活動受限2h。患者入院前2h不慎從3米高處墜落,左手撐地后再肘部著地,即感左肘部腫痛,肘關節活動不能,來我院急診。查體:左前臂呈旋后下垂狀,肘關節腫脹、畸形、活動受限,可觸及骨擦感 ,皮膚完整無破損,尺、橈動脈搏動可及 ,各手指無麻木不適感,活動度可。攝片示:左尺骨鷹嘴粉碎性骨折合并孟氏骨折。急診于臂叢神經阻滯麻醉下行骨折切開復位內固定術。

圖2 術前 CT重建示尺骨骨折合并孟氏骨折

圖3 鎖定加壓鋼板術后X線片

1.3 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉下,患者取仰臥位,患肢上氣囊止血帶,置于胸前位。取肘后正中“S”形切口從尺骨鷹嘴頂點上方 2～3 cm,沿尺骨嵴橈側緣向遠側延長 15 cm,切開皮膚及皮下組織,顯露鷹嘴及尺骨近端骨折部,常規保護尺神經,清除骨折處及關節內凝血塊,復位骨折斷端及脫位的橈骨頭,首先行尺骨骨折端解剖復位,臨時用2根克氏針交叉固定,然后復位粉碎的鷹嘴骨折端,復位時以對合關節面為標準,選擇合適的尺骨鷹嘴鎖定加壓鋼板置于尺骨后方,采用合適的加壓或鎖定螺釘固定鋼板,固定牢靠后將臨時固定的克氏針取出,并在 C型臂下透視,確認鋼板鷹嘴處拉力螺釘未進入關節腔內且肱橈關節對應關系良好。同時予以尺骨骨折處植骨,修補損傷的環狀韌帶,緊縮縫合關節囊及周圍組織,沖洗后依次關閉傷口,留置負壓引流管。予以石膏托外固定 2周,逐步開始早期功能鍛煉。

2 結 果

2例患者術后分別獲18個月和 14個月隨訪,術后 3個月復查X線片,骨折均Ⅰ期愈合,無皮膚及深部組織感染,無內固定松動或斷裂發生,未出現橈骨頭再次脫位。術后骨折按Broberg和 Morrey評分標準[1]評定,優:肘關節屈伸活動正常或比健側差 5°以內,前臂旋轉功能正常,疼痛無。良:肘關節屈伸活動比健側差 20°以內,前臂旋轉功能受限不明顯 ,疼痛無。可:肘關節屈伸活動保留 45°,前臂旋轉功能保留50%,微痛。差:肘關節僵硬或強直,前臂旋轉功能受限明顯,有疼痛。本組2例患者均為優。

3 討 論

孟氏骨折系指尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位的一種聯合損傷,是一個致殘率很高的骨折類型。早期如能得到及時正確的診治,可獲得滿意療效,但在臨床上常注意了尺骨骨折而忽略了橈骨頭脫位,漏診率較高,導致前臂旋轉功能喪失而致殘。目前孟氏骨折的治療以手術為主,要求矯正尺骨畸形、恢復長度、復位橈骨頭、修補或重建環狀韌帶為中心。術中應先矯正尺骨成角和短縮畸形,使其達到解剖復位;同時應用克氏針或鋼板內固定,保持尺骨長度及尺骨滑車的外形,使橈骨頭復位沒有任何阻力;復位后盡可能修補環狀韌帶,修復后的環狀韌帶應張力適中。

尺骨鷹嘴粉碎性骨折合并同側肢體孟氏骨折的發病原因常為復雜的間接暴力合并直接暴力所致,且暴力較大,間接暴力造成尺骨上端長斜形骨折伴有橈骨小頭脫位,直接暴力多導致鷹嘴粉碎骨折,此時肘關節周圍解剖關系破壞,骨折近折端與遠折端分別受到附著伸、屈肌收縮作用失去生物力學平衡,致骨折端分離移位較明顯,同時多伴有肘關節周圍韌帶、肌腱損傷[2]。同時尺骨鷹嘴粉碎性骨折多為關節內骨折,根據 Charnley原則 ,必須對關節內骨折進行解剖復位和采取穩定固定,從而保證關節面的完整光滑,術后早期功能鍛煉,防止關節僵硬,更好地恢復關節功能。傳統的克氏針張力帶無法將骨折塊固定牢靠,且無法固定尺骨干骨折及穩定肱橈關節 ,不可避免地發生骨折斷端的相互擠壓 /分離,導致關節面的不平整,進而發生創傷性關節炎,影響肘關節功能。術中我們選用解剖型鎖定加壓鋼板,將鋼板放置在尺骨背側后方嵴上,而不能放在內側或外側緣,這樣尺骨鷹嘴的肱三頭肌分別為肘關節伸屈運動的動力,由于伸、屈使鋼板起到類似張力帶的作用,否則可能發生鋼板失效導致骨折不愈合。在牢靠固定鷹嘴處粉碎骨折塊的同時,在鋼板的遠端擰入 3～4枚鎖定螺釘可將尺骨上端骨折端牢靠固定。

尺骨鷹嘴解剖型鎖定加壓鋼板的設計在形態上完全符合尺骨鷹嘴部及尺骨近端的解剖結構,能更好貼附于尺骨鷹嘴表面,尺骨鷹嘴鋼板鷹嘴端有適當的角度,可以加壓骨折端,不僅可以將骨折端牢固固定,而且可以將作用于骨折處的張力變為促進骨折愈合的壓力,為骨折提供堅強可靠的內固定[3],而且作為一種內固定支架可減少骨膜的剝離,最大限度地保護血運,防止壞死及縮短手術時間,螺釘與鋼板間的鎖定可防止螺釘退出和內固定松動,對尺骨鷹嘴把持力強,尤其適合粉碎性骨折,對無法用張力帶固定的粉碎性尺骨鷹嘴骨折非常適合。在鷹嘴的后方使用該鋼板,可以對粉碎骨折進行良好的解剖復位、關節面重建和比較穩定的固定,同時也可起到張力帶效應,符合生物力學原理,而且釘板結構固定更為牢固,患者可早期進行功能鍛煉。此外,解剖型鎖定加壓鋼板具有足夠的長度,可有效地固定尺骨骨折。

本組2例患者術后3個月內均獲得Ⅰ期骨性愈合,經1年以上(18個月和 14個月 )隨訪肘關節功能 (屈、伸及前臂旋轉功能)恢復良好。我們的臨床治療結果表明使用解剖型鎖定加壓鋼板能維持手術中獲得的尺骨鷹嘴骨折的解剖復位,恢復關節面的光滑平整,有效防止創傷性骨關節炎的發生,同時又能滿足固定尺骨干骨折,恢復尺骨長度,從而維持肱橈關節的穩定,防止橈骨頭脫位的發生。綜上所述,我們認為解剖型鎖定加壓鋼板內固定治療尺骨鷹嘴粉碎性骨折合并孟氏骨折操作簡便快捷、固定牢靠、療效確切,術后可以縮短使用外固定的時間,使患者能夠盡早地進行肘關節屈伸及前臂旋轉功能鍛煉,最大程度地恢復患肢功能,減少了肘關節僵直及創傷性關節炎等并發癥的發生。

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