淺談推拿手法的規范化研究

王金貴

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

推拿作為一種中醫治療方法，已歷經數千年歷史。而作為一門醫療學科，僅有幾十年的發展過程。建國以來，推拿學科有了長足發展，但由于歷史的原因，與針灸學科相比，無論在臨床及科研等規范化研究和教學等方面，都存在一定差距，這在一定程度上制約了推拿學科在教學、科研和臨床等方面的發展，其學科的理論體系和方法學體系有待進一步發展和完善。在推拿學科中，推拿手法是其核心技術，體現了本學科與其他學科的差異，是決定推拿臨床療效的關鍵。中醫推拿手法以手法種類眾多，技巧性強而著稱于世。到目前為止，推拿手法學卻停留在術語稱謂的繁雜、表述的抽象模糊、內容交錯、操作方法雜亂羅列的階段，缺乏手法自身規律的科學認識和總結。導致了對推拿手法的總體認識欠缺和操作不規范，臨床中選用的手法單一，不能較好地加減辨證以選用高效適宜的手法，影響了臨床療效，推拿手法規范化問題成為制約中醫推拿學科發展的瓶頸之一。推拿手法規范化、標準化是中醫推拿現代化研究的重中之重，下面就推拿手法的規范化研究思路加以論述。

1 統一手法名稱

推拿在古代沒有權威性的經典著作傳世，又因推拿發展上的多源性，使手法命名缺乏統一的標準，具有習慣性、方言性和隨意性，出現了許多一法多名和同名異法現象，造成了概念上的混亂，不利于交流和發展。推拿手法命名可借鑒其他學科的方法和思路，遵循學科的系統性、表述的規范性、實踐性、傳統性等原則，對推拿手法名詞術語進行系統全面整理，在對其內涵與外延充分研究的基礎上用現代科學術語進行規范化工作，重建中醫推拿手法概念體系的構架，完善其現代屬性?，F有的手法命名方式：1)依據手法的動作屬性。大多數手法是以其動作屬性作為命名標準的，手法名詞多以手部作為形旁可以作證。但由于動作本身難以精確地描述和定義，同一動作在不同的時期和不同的地域可以有不同的稱呼，故出現了許多同法異名和同名異法現象。也有少數作者，隨意杜撰手法的名稱。因此，以動作屬性命名存在標準化問題。2)依據手法的應用目的或療效表現。因大多數手法，特別是軟組織放松手法的作用是不確定的，往往與所刺激穴位、部位、力的三要素及病人當時的病理狀態有關。不同的手法可達到同樣的應用目的，同一手法也可能產生不同的治療效果，故以應用目的或療效表現作為手法命名標準在實踐上是困難的。

為了能使手法名稱唯一的定義某一操作，手法命名只能采用一種標準。手法的動作屬性是手法的本質，以動作屬性作為手法名稱，讀者可不經文字解釋就能領會其操作方式。但因中國方言的多樣性，同一動作在不同的地方有不同的稱呼。故既使以動作屬性命名，仍有人為規定的必要。建議：凡《中國醫學百科全書·推拿學分卷》已定義的手法，以該書的名稱為標準，凡《中國醫學百科全書·推拿學分卷》未定義而在《中醫大辭典針灸氣功推拿養生分冊》有定義的手法，以后一書的命名為標準。其他手法，應尊重最早記載該手法的作者或著作的命名權，予以保留。

比如基本手法和復合手法可據其基本動作的不同而區分為各種不同的基本手法，如按法、摩法、推法、拿法等。把2種以上的基本動作結合起來操作，就形成了復合手法，例如按揉法、推摩法、提拿法等。凡一個名詞超越了動作屬性的范疇，則不在屬于手法。

操作法和復式操作的命名：手法作用于一定部位和穴位，并與部位和穴位聯系起來，組成特殊的動賓詞組，就稱為操作法，如按百會、拿肩井、推六腑、擦督脈等。把幾個不同的操作法按某種特定的方式組合起來，則成為復式操作法，如黃蜂入洞、打馬過天河、猿猴摘果等。

運動關節類手法的命名：除了考慮到手法的動作屬性外，還必須考慮手法實施時的體位、關節的名稱、關節運動屬性以及操作者手所持的部位。其順序依次為體位、作用關節(或部位)、關節運動屬性和動作屬性，如“坐位上頸椎后伸扳法”。

2 建立統一的手法分類

中醫推拿手法種類豐富，為臨床治療提供了充分的可選擇性，對推拿手法的學習掌握帶來了一定的困難。在揭示手法間內在聯系和演變發展的基礎上，科學的對手法進行分類，有助于認識手法的一般規律和特殊規律，完善推拿手法理論體系，提高學生學習、掌握手法技能及臨床應用的能力。

自20世紀70年代以后，推拿手法的分類逐漸趨向科學化。5版、6版推拿學教材首先以手法的動作形態作為命名和分類的依據，把所有的手法分為擺動類、摩擦類、擠壓類、振動類和運動關節類。南京中醫藥大學主編的《推拿學臨床》教材按手法的作用和功效分類，分為解痙類、開竅類、行氣類、發散類、整復類等5大類手法，此分類較符合中醫傳統的思維模式，便于臨床應用中進行手法處方配伍，但以上幾種分類法都有一定局限性，其分類不能包括一些重要的手法。由于推拿在《素問·異法方宜論》有“按蹺”一稱，唐代王冰認為“按，謂抑按皮肉；蹺，謂捷舉手足”，故上海有關專家建議將直接作用力手法稱為“抑按皮肉類手法”；而將間接作用力手法稱為“捷舉手足類手法”。根據力的作用方向、動作結構的異同而把“抑按皮肉類手法”分為按壓類、推擦類、摩揉類、捏拿類、叩擊類、振動類及托插類手法；據關節被動運動的屬性而把“捷舉手足類手法”分為按脊類、環繞類、推扳類、背頂類、拔伸類、端提類和抖動類手法。此種分類確實尊重了歷史，但尚有過于籠統和繁瑣之嫌。7版推拿學教材據基本動作的不同分為基本手法(如按法、摩法、推法、拿法等)、復合手法(按揉法、推摩法、揉捏法)及運動關節類手法(搖、扳及拔伸法)等，此種分類較為簡潔明了，可以借鑒。

3 科學闡述手法規范化操作

4 有效精簡推拿治療操作常規

傳統推拿治療方法一般包括4類不同的操作。第一類為治療該病的決定性正性操作,類似中藥處方的君臣藥，這類操作步驟可能很少，但患者的癥狀和體征往往在操作前后發生顯著改善；第二類為輔助性正性操作，在臨床治療上起著輔助關鍵操作療效的作用，類似處方中佐使藥，這類操作步驟的數量和延續時間在推拿常規中占主要地位；第三類為與治療效果關系不大的中性操作，部分操作即屬此類；第四類則為負性操作，治療后可削弱臨床療效或加重病情，占現行操作常規中的極少部分，但危害極大。以上4類不同性質操作中,較容易區分的是第一類和第四類操作，即關鍵的正性操作和負性操作，因其因果關系突出，實施與否對臨床療效起著關鍵性的影響，容易被醫患雙方識別。而第二、第三類操作的界限較為模糊，難以區別。因而筆者提倡在臨床工作中逐步有計劃的精簡推拿操作步驟，運用循證醫學理論，通過大樣本臨床療效的觀察分析，去偽存真，逐步剔除第三、四類操作，適當保留第二類操作，優化第一類操作，減少推拿醫生的人力消耗及降低醫療風險。

綜上所述，推拿手法規范化研究對現代中醫推拿學科的發展至關重要。建立標準是推拿醫療質量管理的基礎和依據，是提高推拿醫療技術水平和質量的重要手段，其目的是建立最佳推拿工作程序，取得最佳效果，以便統一教學和臨床推廣應用和科學研究，保障推拿醫療安全和學科健康發展，使之更加系統化、科學化，為中醫推拿的國際教育及診療市場的競爭力提供堅實的保障。