市場機制下基層衛(wèi)生機構(gòu)的行為軌跡分析

徐競?cè)唬跌欩i

基層衛(wèi)生機構(gòu)是提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的載體，但是由于種種原因，我國絕大多數(shù)地區(qū)對基層衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)費補償不足，部分基層衛(wèi)生機構(gòu)被迫自己開拓市場，盡力以市場化的方式來開展業(yè)務(wù)，并由此導(dǎo)致了一系列的問題。本文按照經(jīng)濟學(xué)的基本理論，分析市場環(huán)境下基層衛(wèi)生機構(gòu)的行為軌跡，以求能為改善基層衛(wèi)生工作提供依據(jù)。

1 基層衛(wèi)生服務(wù)包含的產(chǎn)品類型和收益

基層衛(wèi)生服務(wù)包括了公共、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品兩類項目。無論哪一類服務(wù)的收益都包括經(jīng)濟收益和非經(jīng)濟收益。經(jīng)濟收益主要是政府的財政撥款和收費補償中扣除服務(wù)成本的部分，非經(jīng)濟收益則指的是機構(gòu)本身的知名度和影響力等無形資產(chǎn)的增加。在政府對基層衛(wèi)生服務(wù)投入能力不足或者社區(qū)提供公共產(chǎn)品的成本比較高的情況下，基層衛(wèi)生機構(gòu)開展公共產(chǎn)品類服務(wù)帶來的主要收益就是非經(jīng)濟收益，即改善自身的形象、增加影響力。但是從另外一個觀點來看，改善形象可以帶來就診人數(shù)的增加，帶來間接經(jīng)濟收益，起到類似廣告宣傳的促進作用。所以，如果這種間接收益非常大的話，即使公共產(chǎn)品類服務(wù)沒有任何直接經(jīng)濟收益，基層衛(wèi)生機構(gòu)也自然會致力于公共產(chǎn)品的提供上。

由此我們可以得到在經(jīng)濟效益不明顯的情況下，基層衛(wèi)生機構(gòu)開展公共產(chǎn)品類服務(wù)，如糖尿病防治等任務(wù)時，各類服務(wù)之間的相互關(guān)系示意圖 (見圖1)。

圖1 完全市場化環(huán)境中社區(qū)公共產(chǎn)品類服務(wù)落實機制示意圖Figure 1 Mechanism to provide public good in market

2 私人產(chǎn)品類服務(wù)開展情況

衛(wèi)生服務(wù)的一個顯著特點就是可以分為未認(rèn)識到的需要和認(rèn)識到的需要，只有認(rèn)識到的需要才能轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生服務(wù)需求。由于患者對醫(yī)學(xué)知識的缺乏，難以認(rèn)識到很多客觀存在的衛(wèi)生服務(wù)需要，無意中帶來身體健康的損害，甚至發(fā)展成大病和重病。實際上，只要能夠提高居民的健康意識和保健知識水平，這些未認(rèn)識到的需要轉(zhuǎn)化成現(xiàn)實的需求應(yīng)該沒有困難。有文獻(xiàn)報道，我國農(nóng)村地區(qū)居民具有對防疫的正確認(rèn)識高達(dá)97.8%。對于預(yù)防接種保償合同服務(wù)、專門照顧老人的服務(wù)、專門照顧產(chǎn)婦的服務(wù)等防保項目認(rèn)為不需要的僅分別占11.1%、22.7%和28.1%，有52.0%的居民覺得需要“看病和健康方面的知識”［1］。

對于社區(qū)而言，這組數(shù)字在一定程度上說明了我國衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域里潛在的需要量是驚人的。盡管私人產(chǎn)品類服務(wù)一直是基層衛(wèi)生機構(gòu)開展的重點，但在實際中，社區(qū)在私人產(chǎn)品類服務(wù)提供方面并沒有很好的落實，從理論上社區(qū)應(yīng)當(dāng)能夠分流60%～80%的常見病、多發(fā)病、慢性病的常規(guī)診療。但是現(xiàn)實中，相當(dāng)一部分社區(qū)并沒有在合理分流患者方面發(fā)揮出應(yīng)有的作用。基層衛(wèi)生機構(gòu)提供私人產(chǎn)品的行為落實示意圖見圖2。

圖2 基層衛(wèi)生機構(gòu)提供私人產(chǎn)品的行為落實示意圖Figure2 Mechanism to provide private good of primary health facility

3 公共產(chǎn)品類服務(wù)開展對機構(gòu)運行的影響

提供公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬于政府的職能。因此，如果政府不能有效履行職責(zé)，比如撥款不足，那么基層衛(wèi)生機構(gòu)就有充分的理由減少公共產(chǎn)品的提供，基層衛(wèi)生機構(gòu)也必然是以提供醫(yī)療、檢驗等私人產(chǎn)品為主要任務(wù)。在這種條件下研究基層衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展實質(zhì)上就是研究如何把私人產(chǎn)品類服務(wù)開展得更好，同時帶動公共產(chǎn)品類服務(wù)落實的問題。但是，政府即使切實履行了這一職責(zé)，對于基層衛(wèi)生機構(gòu)來說，其本身的經(jīng)營機制也會對這些公共產(chǎn)品的具體落實產(chǎn)生很大的影響，經(jīng)營不善必然帶來高成本，而高成本又會反過來引起公共產(chǎn)品類服務(wù)的難以落實，所以針對提供公共產(chǎn)品的具體方式也是需要深入研究的問題。

在示意圖1中我們沒有考慮政府對社區(qū)提供公共、準(zhǔn)公共產(chǎn)品類服務(wù)給予的各種政策支持，也沒有涉及基層衛(wèi)生服務(wù)落實中的核心問題:公共產(chǎn)品類服務(wù)的直接經(jīng)濟補償問題，以及由此而必須考慮的價格問題。我們從下面三點分別討論:

3.1 假設(shè)1:政府不予公共產(chǎn)品經(jīng)濟補償 如果公共產(chǎn)品類服務(wù)不能夠得到補償，從整體上考慮，基層衛(wèi)生服務(wù)的私人產(chǎn)品類服務(wù)就必須能保證在獲得開展公共產(chǎn)品類服務(wù)之前的平均利潤的水平之上，至少能補償開展公共產(chǎn)品類服務(wù)的成本。而在這種情況下補償開展無償服務(wù)的成本只有兩種途徑:價格上漲或者增加服務(wù)量。

鑒于基層衛(wèi)生服務(wù)的價廉原則，采用上浮私人產(chǎn)品價格來補償公共產(chǎn)品類服務(wù)的補償方式顯然與之沖突，不僅如此，上浮價格還會抑制醫(yī)療類的需求，給開展基層衛(wèi)生服務(wù)帶來適得其反的效果。而且在價格政策既定的情況下，基層衛(wèi)生機構(gòu)自身沒有能力自行上調(diào)價格。因此必然而且合理的可行補償途徑就是后一種:提供公共產(chǎn)品吸引“人氣”，進而帶來私人產(chǎn)品服務(wù)量上升帶來利潤，也就是通過提高私人產(chǎn)品類項目的利用效率來提高利潤。

我們把公共產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率定義如下:公共產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率

當(dāng)公共產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率小于0時，意味著私人產(chǎn)品服務(wù)量增加帶來的利潤難以彌補開展公共產(chǎn)品類服務(wù)的成本。基層衛(wèi)生機構(gòu)必然難以在這個利潤率水平上持續(xù)提供公共產(chǎn)品。

當(dāng)公共產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率大于0而小于私人產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率時，意味著私人產(chǎn)品服務(wù)量增加帶來的利潤可以在彌補開展公共產(chǎn)品類服務(wù)的成本基礎(chǔ)上略有盈利。基層衛(wèi)生機構(gòu)有能力在這個利潤率水平上持續(xù)提供公共產(chǎn)品，但是由于開展公共產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率小于私人產(chǎn)品類服務(wù)，基層衛(wèi)生機構(gòu)會優(yōu)先選擇開展私人產(chǎn)品類服務(wù)，尤其是在資源既定且面臨兩者選一的情況下。

當(dāng)公共產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率大于私人產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率時，意味著由于公共產(chǎn)品類服務(wù)的開展帶來的私人產(chǎn)品服務(wù)量增加進而帶來的利潤非常高。在這種情況下，基層衛(wèi)生機構(gòu)提供公共產(chǎn)品的動機將非常的強烈。即使沒有政府的支持，基層衛(wèi)生服務(wù)也會自然的得到落實。但是從目前基層衛(wèi)生服務(wù)的開展?fàn)顩r來看，這種假設(shè)很難成立。

3.2 假設(shè)2:政府補償開展公共產(chǎn)品類服務(wù)的成本 當(dāng)政府補償了開展公共產(chǎn)品類服務(wù)的成本時，根據(jù)上面的公式推斷，也就是保證了公共產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率至少大于0。社區(qū)至少具備在開展私人產(chǎn)品類服務(wù)的同時兼顧開展公共產(chǎn)品類服務(wù)的動力。

同時政府對社區(qū)的補償方法也會成為刺激社區(qū)開展公共產(chǎn)品類服務(wù)的主要方式，如果公共產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率仍然小于私人產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率，那么在考核機制不健全的情況下，社區(qū)會利用機制的不健全，通過減少公共產(chǎn)品類服務(wù)的供給使得開展公共產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率接近于私人產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率，達(dá)到在開展兩類服務(wù)的資源配置上基本相同。

3.3 假設(shè)3:政府超額補償開展公共產(chǎn)品類服務(wù)的成本 這種情況下，對于社區(qū)來說，公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的界限消失了，由于兩者具有大體相同的利潤率，社區(qū)在開展服務(wù)時難以對其進行優(yōu)先次序的排列，在自身資源相對于業(yè)務(wù)量不足的情況下，社區(qū)要么增加自身的資源總量，要么提高資源的利用效率，偏廢的狀況不會出現(xiàn)。

4 基層衛(wèi)生資源配置調(diào)整規(guī)律分析

4.1 內(nèi)部流動 基層衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部，資源是在權(quán)衡各類服務(wù)的利潤率時不斷流動的。在沒有政府行政干預(yù)的情況下，社區(qū)會把有限資源配置在利潤率大的項目中。當(dāng)公共產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率小于純私人產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率時，資源就會從公共產(chǎn)品類項目中流失，保留在提供公共產(chǎn)品類項目中的資源必定是在滿足了私人產(chǎn)品類服務(wù)對資源需要后仍然有余的部分。即使是這一部分資源，在公共產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率很低的情況下也會逐漸減少公共產(chǎn)品類服務(wù)，直到公共產(chǎn)品類服務(wù)的利潤率接近于零，此時社區(qū)基本終止提供公共產(chǎn)品類服務(wù)。基層衛(wèi)生服務(wù)的相應(yīng)工作人員要么轉(zhuǎn)向其他功能的開展，要么把精力和時間投入到與此項功能無關(guān)的活動中去。

4.2 向外流動 一般情況下資源尤其是其中的人力資源跨部門流動會受到本身條件的限制而很難進行。但是如果基層衛(wèi)生機構(gòu)在現(xiàn)有功能之外找到了一個服務(wù)項目，這個新增項目的利潤率介于私人產(chǎn)品類服務(wù)和公共產(chǎn)品類服務(wù)之間，那么社區(qū)的資源在滿足了提供私人產(chǎn)品的所需之后繼續(xù)流動的方向就不會是提供公共產(chǎn)品，而是這一個新增項目。在這種情況下就出現(xiàn)了社區(qū)資源的向外流動。社區(qū)提供公共產(chǎn)品類項目的動力會進一步削弱。

4.3 對閑暇價值的判斷——公共產(chǎn)品類服務(wù)的終止點 在經(jīng)濟學(xué)中，“閑暇”本身是具有價值的［1］，不同的人對其所做的價值判斷不盡相同。當(dāng)單位時間內(nèi)提供公共產(chǎn)品類服務(wù)帶來的利潤等于或低于基層衛(wèi)生人員對單位時間的閑暇所做的價值判斷時，社區(qū)就處在停止開展公共產(chǎn)品類服務(wù)的臨界點上了。

5 結(jié)論

由于基層衛(wèi)生服務(wù)中包含著大量的公共、準(zhǔn)公共產(chǎn)品，在缺少適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟激勵下其整體業(yè)務(wù)的開展必然會受到扭曲，從根源上而言不具有完全落實其所承擔(dān)的功能的動力和機制［2］。研究表明，新醫(yī)改之前，那些生存得比較好的基層衛(wèi)生機構(gòu)之所以生存得比較好只是充分地開展了醫(yī)療檢驗等盈利較大的項目［3］。新醫(yī)改加強基層公共衛(wèi)生服務(wù)項目投入，從根本上解決了基層開展公共衛(wèi)生服務(wù)的動力問題［4］，是符合經(jīng)濟學(xué)規(guī)律并應(yīng)繼續(xù)堅持的。

1 舍曼弗蘭德，艾倫C古德曼，邁倫斯坦諾.衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，2004.

2 朱坤，謝宇，栗戰(zhàn)強.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制面臨的挑戰(zhàn)分析［J］.中國衛(wèi)生政策，2011，4(8):38－43.

3 郝模，張勇，羅力，等.促使基層衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的政策研究綜述［J］.中國醫(yī)院管理雜志，2001，21(9):14－15.

4 王磐石，楊抄，李善國，等.上海市促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施策略［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(7):548－550.